COLECISTECTOMÍA SEGURA

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  • #5162 Responder

    Hemos decidido empezar con un tema de dominio común del cual aunque se ha escrito y descrito mucho, siempre es importante regresar a las bases y comenzar con una práctica segura sea cual sea el abordaje o la situación clínica. Actualmente existe una campaña de difusión y educación sobre colecistectomía segura por parte de AMCG,  en donde los cirujanos ocupan un lugar vital para su promoción,  ¡Únete a nosotros¡

    Como preámbulo te proporcionamos una introducción al tema destacando los elementos necesarios para una Colecistectomía Segura.

    La colecistectomía abierta o laparoscópica, dependiendo de la fuente que se maneje, constituye la intervención quirúrgica más practicada en el aparato digestivo. La práctica laparoscópica puede variar en frecuencia del sector público al privado, siendo un procedimiento común en la práctica privada (85-90%) mientas que en el sector público va de un 30-40% (Chousleb et al). Cambia también de acuerdo a la localización geográfica. Así, las zonas alejadas de centros de referencia tienden a tener una menor casuística debido a varios elementos que van desde la falta de insumos hasta el entrenamiento de los cirujanos. Dentro de las complicaciones inherentes al proceso y más comunes se encuentran: hemorragia, infección del sitio quirúrgico, y la más catastrófica por sus implicaciones a largo y corto plazo, disrupción de via biliar (Shea JA). La disrupción de la vía biliar en México va de 0.4-0.6% (Mercado et al, García et al) y su tratamiento es sumamente complicado y frecuentemente requiere le referencia centros o cirujanos de alto volumen y con experiencia en el manejo de esta patología.

    Los principios básicos de cualquier procedimiento laparoscópico seguro, son obviadas en esta discusión pero es importante tener en cuenta la entrada limpia al abdomen, el manejo de instrumental adecuado y la técnica de disección.

     

    A continuación, presentamos 6 puntos específicos que la Sociedad Americana de Cirujanos Endoscópicos y Gastrointestinales (SAGES) recomienda a seguir para un procedimiento seguro:

    1.- Utilizar la “Visión Critica” como método esencial para identificación de estructuras.

    2.- Considerar un “tiempo fuera” intraoperatorio antes de cualquier, engrapado, clipaje o corte de estructuras importantes.

    3.- Conocer y entender el potencial de una anatomía aberrante.

    4.- Utilizar de colangiografía o cualquier otro método de imagen intraoperatorio para certeza y correlación clínica.

    5.- Reconocer cuando la disección se encuentra en una zona de alto riesgo y terminar la operación con métodos alternos si las condiciones son muy peligrosas.

    6.- Pedir ayuda de otro cirujano (s) cuando las condiciones son difíciles.

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  • #8209 Responder

    Miriam Rivera

    Buen día. Posterior a un procedimiento de colecistectomía donde se identificó adecuadamente todas las estructuras, qué tan común les ha sucedido y cómo manejan una diarrea posterior al evento quirúrgico? Sugieren uso de colesetiramina?

  • #5205 Responder

    Excelente aportación de el Dr. Dominguez-Rosado, muchas gracias. Un punto fundamental de la disección y uno de las aportaciones de Strasberg es exactamente el entendimiento de la place cística en su relación a la visión critica, agregando un elemento a la disección que promueve la certeza en su identificación.

    Dejamos un articulo valioso a consultar para la discusión:

    Rationale and Use of the Critical View
    of Safety in Laparoscopic Cholecystectomy

    Steven M Strasberg, MD, FACS, L Michael Brunt, MD, FACS

    J Am Coll Surg, Vol. 211, No. 1, July 2010

  • #5204 Responder

    Ismael Dominguez-Rosado

    La disección del tercio proximal de la placa cística es uno de los componentes de la visión critica, que con frecuencia no es entendido ni enseñado correctamente; no basta con disecar dos ventanas entre las dos estructuras que van hacia la vesícula biliar. La imposibilidad de disecar la placa cística, es el punto de seguridad clave para decidir si puedes lograr una visión crítica completa o es necesario realizar una colecistectomía subtotal fenestrada o reconstitutiva. Sugiero el siguiente video publicado por Strasberg en JACS que aborda ampliamente la cultura de seguridad en colecistectomía https://cme-online.wustl.edu/strasberg/Culture_of_Safety_in_Cholecystectomy.html

    Visión critica sin disección de placa cistica (foto A) y con placa cística (foto B)

  • #5199 Responder

    ASCENCION MARTIÑON S

    porque no visualizan el coledoco?  arteria y conducto cistico visibles y disecados pero no veo el coledoco

     

    • #5200 Responder

      Habitualmente la visión crítica de Strasberg no incluye la disección de colédoco debido a que esto puede generar devascularización y a la larga producir una estenosis de la vía biliar.

  • #5201 Responder

    Luis Manuel Garcia Bravo

    La vision critica de Strasberg no requiere de la diseccion del coledoco por el riesgo de desvascularizacion, es por ello que hay otros puntos especificos para orientar y guiarnos en la anatomia de la via biliar, un ejemplo es el tamaño de las estructuras a cortar, el cistico seria del tamaño visual a un cigarro y la arteria de un grosor visual a un cerillo, esto a mi en lo personal me ayuda mucho, en una ocasion tenia completamente esqueletizado el triangulo de calot y ya con la vision ciritca de strasberg me salio doble conducto del mismo grosor, obviamente uno provenia del cuello de la vesicular y el otro se insertaba en el cuerpo, era la variante de la arteria heaptica derecha “joroba de oruga anterior”, entonces lo que tenia esqueletizado era la arteria hepatica, pero por esta referencia en cuanto a la visualizacion del grosor como un cigarro el cistico y como un cerillo la arteria cistica, me empeñe a realizar mayor diseccion de esta estructura pero mas pegado a la vesicula, lo cual indudablemente me ayudo, creo que es un tip diferente de ver las estructuras de la via biliar. y Otra caracteristica es que el cistico normalmente no tiene vascularidad, que es una diferencia con el coledoco cuando se esta realizando la diseccion muy pegado a el.

  • #5165 Responder

    Preguntas a discutir

    2. ¿Cuáles son los elementos de la visión crítica?

    • #5216 Responder

      carlos gabriel

      MOSTRAR CON UNA DISECCION ADECUADA, MESURADA Y GENTYL DEL TRIANGULO DE CALLOT

      EN DONDE OBSERVEMOS LA ENTRADA DE TANTO EL CONDUCTO CISTICO Y LA ARTERIA  A LA VESICULA

    • #5203 Responder

      Eduardo Pérez

      Elementos de la visión crítica: identificar las zonas alares (anterior y posterior) del tejido laxo pegado a la vesícula para iniciar disección, identificación de ganglio, del cístico, cística, y borde del hígado y tratar de visualizar el colédoco sin disecarlo para no desvascularizarlo. La tracción de la vesícula es la piedra angular, tanto abierta como laparoscópica.

      • #5219 Responder

        Muchas gracias por tu aportación. Nada mas nos gustaría aclarar que todos los elementos mencionados son correctos pero el tratar de visualizar el colédoco no es parte de la practica de una colecistectomia segura, en el video que menciona a continuación el Dr. Dominguez y la referencia que pusimos para su consulta se hace énfasis en los otros elementos, pero nunca el colédoco.

  • #5164 Responder

    Preguntas a discutir

    1. ¿Cuáles son las barreras  con las que te enfrentas en tu práctica para realizar una colecistectomía segura?

    • #5436 Responder

      MIGUEL BARRAGAN

      Me parece que la principal Barrera para una Colecistectomia segura que se enfrenta el cirujano es la actitud con exeso de confianza en su destreza durante el procedimiento, y no justifico al cirujano que sólo utiliza 3 puertos para no marcar una cicatriz de 5 mm. Que es indispensable para una buena visión del triángulo de calot

    • #5202 Responder

      Eduardo Pérez

      Las barreras con la que nos enfrentamos principal la falta del recurso económico en hospitales instituciones de provincia para la compra de torres laparoscópicas , insumos, mantenimiento, pocos adscritos adiestrados, principalmente.

      • #5220 Responder

        Gracias por su comentario. Por eso creemos en la AMCG que la pertinente capacitación como el compromiso de las instituciones para promover procedimientos seguros, en este caso la colecistectomia es importante la inversión en capital humano y material, para asegurar la practica adecuada de este procedimiento. De la misma forma que se ofrece cualquier procedimiento deben de existir avales que sustenten la capacidad de proveerlo, en este caso tanto el instrumental como el personal adscrito deben reconocer sus limitaciones, ya que muchas veces al ser este procedimiento tan común suele ser obviado y tomado como rutinario y seguro per se sin cuestionar sus elementos.

        • #5225 Responder

          Alfonso Nájar Castañeda

          De acuerdo, el equipo es importante, el instrumental también, pero como dice el Dr. Dominguez, la diseccion de la placa cistica creo que es la base para una colecistectomia segura, teniendo siempre cuidado, especialmente en aquellas vesiculas muy inflamadas con la arteria cistica, aqui mi pregunta/comentario es respecto al uso de diseccion roma o cauterio.

          Lo que he visto en mis casos es que, definitivamentela diseccion, es decir, separar el tercio inferior de la vesicula de su lecho facilita en mucho la identificacion de las estructuras, igual de las anormalidades anatomicas, principalmente las del hepatico derecho, y si esta bien separada la vesicula de su lecho, el conducto cistico es demasiado visible, no hay forma de equivocarse.

      • #5208 Responder

        Heliodoro Plata

        En algunas instituciones esta subrrogado el uso de Laparoscopia por lo que es importante reportar cualquier falla en los instrumentos o equipos utilizado para que se haga el cambio  ya que si estos no están en la mejores condiciones puede originar fallas como una grapa mal ajustada por ejemplo. Una Barrera seria no tener el equipo adecuado.

        • #5215 Responder

          Sin duda una limitante es la disponibilidad durante todos los turnos de el equipo de laparoscopía, sin embargo el equipo básico para este procedimiento debe ser suficiente para poder obtener una disección segura, la cual debemos recordar debe ser mesurada o limitada en el uso de energía y preferentemente realizar la disección de las estructuras de forma roma.
          Creo que en el contexto del comentario lo que opone mayor reto seria la realización de una colangiografía transoperatoria en caso de duda anatómica ya que no en todos los horarios se cuenta con intensificadores de fluoroscopía y es probable que no se cuente en sala con un cateter diseñado ex profeso. Y a proposito de este ultimo procedimiento existen autores incluido Strasberg quienes fomentan el uso, si no rutinario, si frecuente de la colangiografía para facilitar su uso en colecistectomías difíciles.

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