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Cirugía y Covid 19 - Parte 1 (Actualización 1.3)

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EL mundo parece haber cambiado en los últimos dos meses, ya no sólo gira alrededor del sol, ahora la vida gira alrededor de una pandemia viral, Covid-19, causada por el SARS-CoV2, que continúa evolucionando y generando daños en la salud y economía nivel global. Esta pandemia se traduce sobre todo en incertidumbre y temor tanto entre la población como entre los médicos.

Seguramente llegará el momento en que regresemos a la vida cotidiana. En cuánto tiempo aún no lo sabemos, dependerá de muchas variables, pero definitivamente dejará huella entre nosotros. Nos esperan aún tiempos más difíciles y deberemos estar preparados conociendo a nuestro enemigo viral, conociendo nuestro entorno, con educación para todos y buscando salir de la contingencia de la mejor forma posible.

En la Asociación Mexicana de Cirugía General estamos preocupados por salvaguardar la integridad y salud de nuestros pacientes y también la de los profesionales de la salud y asociados. Lo que antes se manejó como Seguridad del Paciente, ahora incluye también la seguridad para los profesionales de la salud. Los principales sistemas de salud en el mundo se han visto rebasados cuando médicos y enfermeras se contagian. Los cirujanos, nos vamos a encontrar de lleno en el problema dado que tenemos que seguir atendiendo la vida de nuestros pacientes, asi como la necesidad de realizar intervenciones de urgencias y resolver pacientes oncológicos. Asimismo, vamos a tener que intervenir a pacientes COVID-19 positivos y, llegado el caso y la necesidad, vamos a tener que bajar a la ̈primera línea a trabajar y ayudar en direrentes servicios a nuestras actividades habituales .

Estamos preocupados por evitar que el cirujano y el personal de salud en general se conviertan en segundas víctimas, como ha sucedido en otros países. Al mismo tiempo, deberemos brindar la mejor atención posible en salud, con la calidad y humanismo que nos caracteriza. Preocupados por cuidar al personal de salud, atendiendo siempre a nuestra vocación de servicio y sin incurrir en omisiones ni responsabilidades.

La obligación de los cirujanos, como siempre, será dar atención quirúrgica oportuna y de alta calidad que logre los mejores resultados para los pacientes. Pero si los equipos quirúrgicos no están adecuadamente protegidos contra la transmisión del virus durante el brote de COVID-19, la capacidad de nuestros sistemas de salud para proporcionar la atención necesaria colapsará a medida que más y más médicos enfermen o se vean obligados a ponerse en cuarentena.

Las consideraciones del Colegio Americano de Cirujanos son las siguientes:

  • Educar a los cirujanos y otros trabajadores de la salud sobre la prevención.
  • Distancia social e higiene de manos, medidas clave.
  • La mayoría de las infecciones virales llegarán al hospital desde la comunidad.
  • Hacer pruebas a la mayoría de las personas posibles: profesionales de la salud, cirujanos y pacientes.
  • Cancelar todos los procedimientos electivos en pacientes con un pronóstico funcional o vital que no sea significativamente peor que después de un retraso de 2 meses en el tratamiento.
  • Cancelar todos los procedimientos y consultas. Implementar soluciones de orientación a distancia.
  • Utilizar el comité́ de ética hospitalario para dar soporte a las decisiones que habrán de tomarse durante las etapas críticas.
  • Prohibir la visita de familiares. La tecnología puede ser utilizada para mantenerlos informados y en contacto con sus seres queridos.
  • Crear dos áreas o zonas independientes, de Covid negativo y de Covid positivo en UCI, quirófanos y áreas de hospitalización.
  • El equipo de protección personal (PPE), debe de ser utilizado por todo el personal de salud en pacientes positivos y sospechosos que van a cirugía, teniendo en cuenta que en algún momento los insumos faltarán.
  • Cuando el virus es muy prevalente en la comunidad, será ideal tener a los pacientes muestreados antes de la cirugía.
  • No existen datos suficientes sobre la evolución quirúrgica de pacientes COVID-positivos.
  • Moverse rápidamente y actuar antes de ver al virus en su hospital. Si no lo hace, será demasiado tarde.

 

Recomendaciones AMCG:

La información proporcionada no debe considerarse una guía rígida, y no pretende suplantar el juicio clínico. Tampoco se pretende que la información impida llegar a un consenso con respecto a enfoques institucionales y locales para las pautas de tratamiento. Existe gran incertidumbre en torno a esta pandemia en evolución y una gran cantidad de variabilidad regional. En este entorno tan variable, la información cambia rápidamente. De tal manera, la AMCG recomienda:

  1. Diferir todo procedimientoquirúrgico electivo (cirugías no urgentes) .

Los hospitales y centros quirúrgicos deben evaluar las necesidades médicas de sus pacientes y su capacidad logística y de infraestructura en tiempo real. El riesgo para el paciente debe incluir una evaluación adicional del riesgo real de proceder contra el riesgo real de la demora, incluyendo la posibilidad de que pueda ser necesaria una demora de 8 semanas o más para salir de la fase de contagio agudo, aunque no del entorno COVID-19.

Es importante reconocer que la decisión de cancelar o de llevar a cabo un procedimiento quirúrgico debe hacerse en el contexto de estrictas consideraciones médicas, pero también de consideraciones logísticas locales y a escala nacional.

 

  1. Diferir endoscopía no urgente: Puede haber un mayor riesgo de exposición viral durante procedimientos endoscópicos en la vía aérea. Cuando sean necesarios, se debe considerar el uso estricto de PPE para todo el equipo, contra para gotas gruesas y aerosoles. Esto incluye, como mínimo, máscaras N95 y caretas.

 

  1. Para la cirugía de urgencia que tenga que efectuarse, recomendamos tener en consideración la posibilidad de contaminación de los instrumentos. Hay que considerar que la dispersión viral en aerosoles se presenta tanto en cirugía abierta como en laparoscópica. Aun cuando puede producir mas aerosol en cirugía laparoscópica, en cirugía abierta puede ser mas difícil el control mediante aspiración. La mayor producción de aerosoles se produce durante la intubación y extubación del paciente.

En forma ideal, todo paciente que sea llevado a quirófano deberá tener prueba preoperatoria de Covid-19, si está disponible y es práctico. Sobre todo, si es accesible en sus hospitales. Dado que puede haber falsos negativos, se sugiere que “todo paciente en el quirófano sea considerado Covid-19 positivo hasta que no se demuestre lo contrario”.

Es recomendable hacer Tomografía Computarizada de abdomen y de tórax a todo paciente que sea llevado a quirófano, especialmente si existe dolor abdominal, y que este estudio sea no tenga más de 24 horas.

Consultar Guía adicional para el manejo de cirugías no urgentes durante la pandemia de COVID-19.

 

  1. Consulta externa: Deberá ser cancelada toda consulta no urgente, es necesario considerar que nuestros pacientes se verán obligados a romper el aislamiento, desplazarse por la ciudad, llegar a los hospitales, estar en contacto con otros, probablemente infectados pero asintomáticos, y que la consulta en sí misma representa un riesgo sanitario para médicos y pacientes, por mucho que se tengan en cuenta las medidas de prevención de la contaminación. Como consideración hacia el personal de sus equipos de trabajo, también es recomendable enviar a casa a los no indispensables, reducir la presencia al mínimo y establecer rotaciones. En enfermos con patología neoplásica (oncológica) se valora individualmente los casos, se les atenderá teniendo en cuenta todas las medidas de prevención. El médico/cirujano deberá llevar mascarilla. Aumentar la distancia con el paciente y familiar para la entrevista. Recomendar que solo pase un familiar acompañando al paciente y proceder a la limpieza y desinfección de las zonas de la consulta.

 

  1. Equipo de protección personal PPE:es recomendable para todo procedimiento quirúrgico y en especial para todas las laparotomías, a menos que sean demostradamente Covid 19 negativos (nuevamente considerando que puede haber resultados falsos negativos), incluyendo protección de ojos. Es obligatorio el uso de PPE completo por debajo de la indumentaria quirúrgica para la protección del personal de salud, y al ser un procedimiento poco conocido y complicado debe ir precedido por entrenamientos intensivos evitando así exponer
    al personal de salud a riegos innecesarios. La recomendación en este momento es que incluso se necesita a dos personas para llevar acabo la colocación y retiro de este equipo siguiendo una lista de pasos estricta (Check list) . La búsqueda de una adecuada mascarilla quirúrgica que nos ofrezca la protección adecuada es un tema de relevancia.

Revisar: Anexo 1 Elementos del Equipo de Protección Personal. PPE

 

  1. Sala de Quirófano: Deberá permanecer dentro de la sala de operaciones la menor cantidad de personal, el mínimo indispensable. Todos deberían usar PPE y protección visual. La intubación y extubación deberá hacerse en el quirófano. Si es necesario y posible, la intubación y la extubación deben realizarse dentro de una sala de presión negativa o neutra. Hay que tener en consideración que la mayoría de los quirófanos tienen presión positiva y esta puede hacer que se contamine el resto del quirófano.

Siempre habremos de considerar que los quirófanos están contaminados. https://www.asahq.org/in-the-spotlight/coronavirus-covid-19-information, https://icmanaesthesiacovid-19.org

Los quirófanos para pacientes presuntos, sospechosos o confirmados con COVID-19 positivos deben filtrarse y ventilarse adecuadamente y deben ser diferentes de los utilizados para otros pacientes quirúrgicos emergentes.

Solo aquellos considerados como personal esencial participarán en el acto quirúrgico (adentro de la sala de operaciones) y, a menos que suceda otra emergencia, no debe haber intercambio de personal de la sala, por ningún motivo. Todos los miembros del personal de quirófano deben usar PPE según lo recomendado por la organización nacional o internacional, incluida la OMS y los CDC. Se deben utilizar batas y protectores faciales adecuados. Estas medidas deben tomarse en todos los procedimientos quirúrgicos durante la pandemia, independientemente del estado de COVID conocido o sospechado. La colocación y eliminación del PPE debe realizarse de acuerdo con las pautas de los CDC.

Las unidades de electrocirugía deben establecerse en la configuración más baja posible para el efecto deseado. Debe minimizarse el uso de electrocirugía monopolar, disectores ultrasónicos y dispositivos bipolares avanzados, ya que pueden producir aerosolización y dispersión de partículas mediante los vapores. Si está disponible, deben usarse lápices de diatermia monopolar conectados con evacuadores de humo, o tener el aspirador siempre en cercanía del área electrocoagulada.

Hay que considerar que cuando hacemos cirugía abierta a los 5 minutos de activación del equipo electro quirúrgico la concentración de partículas de humo en un quirófano puede elevarse de 60 mil a 1 millón de partículas por pie cúbico. Lo que convierte al quirófano en un laboratorio con alta circulación viral. Por lo que la ultrafiltración del quirófano es necesaria, especialmente en paciente conocido Covid-19 positivo.

El equipo quirúrgico utilizado durante los procedimientos en pacientes con COVID-19 positivo o personas bajo investigación o sospechosos de COVID, debe limpiarse separadamente de los otros equipos quirúrgicos

 

  1. Cirugía Laparoscópica: En el principio de la pandemia se considero la posibilidad de una mayor dispersión de aerosoles durante los procedimientos laparoscópicos y con anestesia general. La producción de aerosoles por bisturí ultrasónico y electro quirúrgico efectivamente puede ser mayor en cirugía laparoscópica pero también puede ser mas fácil de controlar versus la cirugía abierta. Hay que evaluar la relación costo-beneficio de los procedimientos con laparoscópicos.

No hay aún suficiente evidencia de que los filtros y medidas improvisadas, como circuitos cerrados de aspiración, sean confiables. En apendicitis se puede considerar el costo-beneficio de la laparoscopía o considerar la apendicetomía abierta, si no se tienen la seguridad en el control del neumoperitoneo en una laparoscopia. Lo mismo puede aplicar para otros procedimientos como colecistitis aguda, considerando también que puede ser manejada en forma conservadora durante la época de contingencia.

Aun no hay evidencia clara de los riesgos relativos de la cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica) versus el enfoque abierto convencional, específico para COVID-19. Por lo tanto, en todas las sociedades quirúrgicas continuamos monitoreando la evidencia emergente para abordar este problema.

Aun cuando investigaciones anteriores han demostrado que la laparoscopía y el aire del neumoperitoneo puede conducir a la producción de aerosoles de virus transmitidos por la sangre. Las recomendaciones para enfermedades altamente transmisibles asociadas a virus están basadas en estudios de Hepatitis B y Papiloma virus y hay que considerar que el Coronavirus es de trasmisión
respiratoria y no se ha demostrado que los aerosoles quirúrgicos contengan al virus.

El SARS-CoV-2, es que el virus ARN tiene un rango de tamaño de 0.06 a 0.14 micrones. El virus se ha encontrado en fosas nasales, saliva, esputo, garganta, sangre, bilis y heces. Las evaluaciones de orina y LCR han sido negativas. El virus también se ha encontrado dentro de las células que recubren el tracto respiratorio y el tracto gastrointestinal. Se sospecha que el virus tiene múltiples modos de transmisión.

Para los procedimientos de mínima invasión, debe considerarse seriamente el uso de dispositivos para filtración del CO2 liberado, contra partículas en aerosol. Los beneficios comprobados de la cirugía de mínima invasión, de estadía reducida y complicaciones, deben considerarse seriamente en estos pacientes, además de la ultrafiltración de la mayoría o de todas las partículas en aerosol. La filtración de partículas en aerosol puede ser más difícil de controlar durante la cirugía abierta.

Se recomienda encarecidamente considerar la posibilidad de contaminación viral para el personal durante la cirugía, abierta, laparoscópica o robótica, y que se empleen estrictamente medidas de protección, para la seguridad del personal y para mantener una fuerza laboral en funcionamiento.

Los aerosoles pueden dejar el virus prácticamente en todas partes, en plástico, metal, cartón, y pueden persistir hasta por varios días. Debe considerarse que existe riesgo de contagio por aerolización durante los procedimientos laparoscópicos por lo que la recomendación es realizar este tipo de cirugías con mascaras faciales con alto porcentaje de filtración de partículas (N95) y filtros para evacuar el neumoperitoneo.

La filtración puede ser un medio eficaz de protección contra la liberación del virus durante la cirugía mínimamente invasiva (MIS) y la endoscopia. Las mascarillas N95, están diseñadas para filtrar el 95% de las partículas de 0.3 micrones o más. Los respiradores purificadores de aire (PAPR) (poco disponibles en este momento) pueden ser beneficiosos para la intubación, la extubación, la broncoscopia, la endoscopia y posiblemente la traqueotomía. Los filtros se utilizan para eliminar el humo y las partículas, incluidos los virus. Los filtros de aire de alta eficiencia (HEPA) tienen una calificación mínima de eficiencia del 99.97% para eliminar partículas mayores o iguales a 0.3 micrones de diámetro. Los filtros de aire de partículas ultra bajas (ULPA) pueden eliminar un mínimo de 99.999% de partículas en el aire con un tamaño mínimo de penetración de partículas de 0.05 micrones. Se considera que los filtros ULPA son capaces de eliminar partículas de
0.1 micrones. La filtración también en quirófanos con presión positiva. Los filtros HEPA que se colocan en el techo y en los conductos proporcionan una filtración adecuada.

Medidas de prevención en la producción de aerosoles.
Hay que considerar que la mayor producción de aerosol en la sala de quirófano en durante la intubación y extubacion, durante la endoscopia de tubo digestivo alto, la cirugía de vías respiratorias alta como oro faringe, la cirugía intestinal y pulmonar.

  • Bajar el neumoperitonéo al mínimo indispensable.
  • Sellar las válvulas de puertos a fin de evitar las fugas de aire.
  • Electrocauterio y bisturí ultrasónico lo menos posible o nada.

Medidas para evitar la transmisión o contaminación con aerosoles.

  • Ultrafiltración del aire con filtros diseñados para la filtracion de humo quirúrgico, especialmente en pneumoperitoneo.
  • Filtro de entrada del CO2 para evitar la contaminación del insuflador cuando la presion intraabdominal es mayor a la del insuflador Debe de haber filtros en la salida del neumoperitoneo para evitar la contaminación de la sala. El pneumoperitoneo debe de ser removidoa traves del filto, en un sistema cerrado y por completo antes de retirar los trocares.
  • Los filtros y medidas improvisadas pueden no ser confiables
  • Mascarillas N95 o mayores.
  • Protector de Ojos

En el caso de contar con este tipo de equipo de protección la recomendación es que se realicen procedimientos laparoscópicos utilizando además una presión baja (recomendable 8-10 mmHg). Restringiendo el uso de electrocauterio o bisturí ultrasónico ya que estos instrumentos también general aerosoles.

Se recomienda no usar drenajes especialmente si se trata de un paciente Covid positivo.

La vía de abordaje quirúrgico deberá de ser la de mayor beneficio para el paciente independientemente de la infección por covid-19. En cualquier caso siempre se extremarán las medidas de protección de la vía aérea y mucosas (mascarillas y gafas apropiadas) Asimismo, aunque no existe evidencia al respecto, en caso de disponer de ellos, seria recomendable utilizar filtros de humo en las cánulas de los puertos de laparoscopia.

Medidas prácticas para la laparoscopía

Las incisiones para los puertos deben ser tan pequeñas como sea posible para permitir el paso de los puertos, y sin permitir fugas alrededor de ellos. La presión de insuflación de CO2 debe mantenerse al mínimo y debe utilizarse ultrafiltración (sistema de evacuación de humo o filtración) si está disponible.

Todo el neumoperitoneo debe evacuarse de manera segura a través de un sistema de filtración de aire antes del cierre, extracción del trocar, extracción de la muestra o conversión para abrir.

Recomendaciones para cirugía de mínima invasión : Mejores practicas

  • Incisiones tan pequeñas como sea posible.
  • Baja presión del neumoperitoneo
  • Sellar las válvulas de puertos.
  • Filtrar el aire que sale del insuflador
  • Filtrar el aire de pneumoperitoneo antes del cierre, extracción del trocar, o conversión
  • Dispositivo de succión/evacuación de aire: Ultrafiltración
  • Electrocauterio y bisturí ultrasónico lo menos posible
  • En pacientes Covid-19, no se recomienda usar drenajes.

 

Consejos prácticos en laparoscopía:

  1. Usar filtro en insuflador (entrada de CO2)
  2. Uso de filtro entre el frasco aspirador y el aspirador de pared.
  3. Puerto de cinco o de 10 mm que se va a usar como ventana para extracción de neblina, conectado a tubo con filtro
  4. Cerrar válvula de trócar antes de su introducción a cavidad abdominal.
  5. Cerrar válvula de trócar antes de conectar o desconectar tubo de CO2.
  6. Cerrar válvula de trócar cuando se prenda o se apague insuflación de CO2.
  7. Encender insuflador, luego abrir válvulas de trócar.
  8. Extraer el CO2 y gas abdominal antes de extraer puertos, sacar piezas, hacer incisiones. Aspirador activado en cualquiera de los trócares de 5 mm. (salida del CO2)

En pacientes positivos COVID: Todas las anteriores más.
Utilizar medidas de protección que cubran toda piel expuesta: cuello, orejas.
Realizar vestido y sobretodo retiro del EPP bajo supervisión, quien va dictando cada acción a realizar.

 

  1. Consentimiento: La discusión del consentimiento con los pacientes debe hacerse informando muy precisamente el riesgo de exposición a COVID-19 y las posibles consecuencias. Todo procedimiento debe contar con consentimiento informado especificando el riesgo de contagio por SARS Cov2 intrahospitalaria y sus consecuencias, las cuales tienen una mortalidad alta durante el postoperatorio , todo esto de acuerdo a NOM 004/SSA3/2012

 

  1. Respecto de los trasplantes, CENATRA recomienda suspender temporalmente todos los procedimientos de donación y trasplante. Un caso COVID-19 sospechoso o confirmado no puede ser donador ni receptor.

 

  1. Diferenciar entre infección por COVID-19 y sepsis de origen abdominal

Hasta en un 10 % de los pacientes puede preceder una sintomatología digestiva como diarrea, náuseas y en poco casos dolor abdominal. El dolor abdominal que clínicamente se puede confundir con una Pancreatitis o Sepsis abdominal. A diferencia de la sepsis bacteriana la infeccion por Covid-19 no provoca un aumento del recuento de glóbulos blancos, ni una clásica neutrofilia, y es que asocia una linfopenia aproximadamente en un 80% de los pacientes y una plaquetopenia leve en los casos de peor pronóstico. También es frecuente una elevación inespecífica de Dímero-D. La procalcitonina se eleva solo en el 5% en los casos de infección por COVID-19. Sin embargo, la proteína C reactiva (PCR) como en el caso de sepsis puede elevarse con una relación directa con el pronóstico y gravedad de la enfermedad.

La anorexia fue el síntoma digestivo más frecuente en adultos, mientras que la diarrea y el vomito fue el síntoma más común tanto en adultos y especialmente en niños. El dolor abdominal es más frecuente en pacientes graves.

Los sintomas gastrointestinales parecen ser frecuentes, y se puede presentar aun sin datos respiratorio. La diarrea y vomito pueden ser causa de consulta y no sospechar rapidamente la Covid-19. El dolor abdominal parece estar relacionado a la disminución de la oxigenación sistémica, y puede producir isquemia intestinal, sangrado de tubo digestivo y dolor, ileo y pancreatitis entre otras alteraciones abdominal.

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A continuación, algunas ligas a sitios donde encontrarán información detallada y guías COVID-19 y cirugía:

  1. COVID-19: Guidance for Triage of Non-Emergent Surgical Procedures. En: https://www.facs.org/about-acs/covid-19/information-for-surgeons/triage
  2. SAGES Recommendations Regarding Surgical Response to COVID-19 Crisis. En: https://www.sages.org/recommendations-surgical-response-covid-19/
  3. COVID-19 – Elective Surgical Procedure Guidance : http://www.dph.illinois.gov/topics-services/diseases-and-conditions/diseases-a- z-list/coronavirus/health-care-providers/elective-procedures-guidance
  4. Audio Interview: What Clinicians Need to Know in Diagnosing and Treating Covid- 19 En: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMe2004244
  5. Covid-19: GP surgeries close for two weeks after staff test positive. En: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m936
  6. Alert: We have 15 critical days to slow the spread of Coronavirus. See the latest guidelines from the President and the CDC. En: https://www.coronavirus.gov/
  7. Information for Healthcare Professionals. En: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html
  8. Strategies for Optimizing the Supply of PPE. En: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/index.html
  9. SAGES and EAES recommendations regarding surgical response to Covid-19 crisis. En: https://www.sages.org/recommendations-surgical-response-covid-19/
  10. Minimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in China and Italy. En: https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Documents/Minimally%20invasive%20surgery%20and%20the%20novel%20coronavirus%20outbreak%20-%20lessons%20learned%20in%20China%20and%20Italy.pdf
  11. Recomendaciones generales de actuacion y organizacion básica a servicios de cirugía en zonas con alta afectación por la pandemia por covid-19 (sars cov-2) https://sites.google.com/view/covid19-porespecialidades/cirug%C3%ADa?authuser=0
  12. Kwak HD, Kim SH, Seo YS, Song KJ. Detecting hepatitis B virus in surgical smoke emitted during laparoscopic surgery. Occup Environ Med. 2016 Dec;73(12):857-863.
  13. Rubin EJ, Baden LR, Morrissey S. Audio Interview: What Clinicians Need to Know in Diagnosing and Treating Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):e19.
  14. Alp E, Bijl D, Bleichrodt RP, Hansson B, Voss A. Surgical smoke and infection control. J Hosp Infect. 2006 Jan;62(1):1-5.
  15. Gloster HM Jr, Roenigk RK. Risk of acquiring human papilloma-virus from the plume produced by the carbon dioxide laser in the treatment of warts. J Am Acad Dermatol. 1995, 32:436–41.
  16. Resources for smoke and gas evacuation during open, laparoscopic, and endoscopic procedures. Mar 29, 2020 by SAGES Webmaster. https://www.sages.org/resources-smoke-gas-evacuation-during-open-laparoscopic-endoscopic-procedures/
  17. Aminian A, Safari Saeed, Razeghian A. COVID-19 Outbreak and Surgical Practice: Unexpected Fatality in Perioperative Period. Annals of Surgery 2020 Press. https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Documents/COVID19%20Outbreak%20and%20Surgical%20Practice%20-%20Unexpected%20Fatality%20in%20Perioperative%20Period.pdf
  18. NOM004/SSA3/2012 Expediente Clínico https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/doc/Programas/VIH/Leyes%20y%20normas%20y%20reglamentos/Norma%20Oficial%20Mexicana/NOM-004-SSA3-2012.pdf
  19. COVID 19: Considerations for Optimum Surgeon Protection Before, During, and After Operation. American College of Surgeons 2020. https://www.facs.org/-/media/files/covid19/considerations_optimum_surgeon_protection.ashx
  20. Updated Intercollegiate General Surgery Guidance on COVID-19. Royal College of Surgeons 2020. https://www.rcseng.ac.uk/coronavirus/joint-guidance-for-surgeons-v2/
  21. Secondhand smoke in the operating room? Precautionary practices lacking for surgical smoke. Steege-AL -Am J Ind Med 2016 Nov; 59(11):1020-1031 http://dx.doi.org/10.1002/ajim.22614
  22. Cheung KS et al. Gastrointestinal manifestations of SARS-CoV-2 infection and virus load in fecal samples from the Hong Kong cohort and systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2020 Apr 3; [e-pub]. (https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.065)
  23. Review article: gastrointestinal features in COVID‐19 and the possibility of faecal transmission. Yuan Tian, 29 March 2020 https://doi.org/10.1111/apt.15731

 

Anexo 1

Elementos del Equipo de Protección Personal. PPE

El PPE será necesario en cualquier procedimiento considerado como “contacto estrecho”, lo que incluye intervención quirúrgica, así como otros procedimientos de quirófano (intubación, anestesia regional, canalización de vías, etc.).

Equipo necesario:

  1. Bata impermeable.
  2. Mascarilla: La mascarilla quirúrgica convencional no ofrece protección si existen aerosoles. Son necesarias mascarillas tipo N95, o FFP2/FFP3 (filtran el 96 y 99% respectivamente).
  3. Gafas: Si en el procedimiento se producen aerosoles (asumimos que puede ser así, dependiendo del tipo de cirugía) es fundamental la cobertura ocular de pantalla completa.
  4. Pantalla de cobertura facial: No protege de los aerosoles, pero es necesaria cuando existe riesgo de salpicaduras (de sangre, vómito u otros líquidos biológicos).
  5. Guantes de nitrilo largos
  6. Es conveniente que todo el personal con el pelo largo se lo recoja completamente en un moño bajo y lo sujete adecuadamente. Se recomienda también afeitarse la barba para favorecer la adecuada fijación y funcionamiento de las mascarillas.
  7. Una vez puesta la equipación del PPE, se colocará sobre la misma el equipo estéril necesario para la intervención quirúrgica: se realizará el lavado quirúrgico con gel alcohólico sobre los guantes de base y se colocarán la bata y guantes estériles habituales.

 

Instrucciones paso a paso para la colocación del PPE (Anexo 1 – Donning)

Es fundamental que el equipo quirúrgico al completo haya realizado entrenamiento previo en colocación y retirada de PPE antes de realizar un procedimiento real. Es asimismo muy importante la colaboración de todos los miembros del equipo quirúrgico entre sí.

PASOS:

1- Retirar TODOS los objetos personales de los bolsillos del pijama, así como cualquier accesorio (reloj, pendientes, bisutería, etc.) antes de la colocación del EPI.

2- Lavado de manos con solución hidroalcohólica.

3- Se despliega la bata impermeable y se colocan las mangas.

4- A continuación, se coloca la mascarilla. Para su adecuada fijación lo ideal es sujetarla por la convexidad, aplicarla a la barbilla y pasar las cintas por detrás de la cabeza. Se recomienda cruzar las cintas para una mejor sujeción. Posteriormente se adapta la pieza metálica sobre el puente de la nariz.

5- Colocación de gafas o pantalla de protección. Las cintas de las gafas deben ajustarse aproximadamente al tamaño de nuestra cabeza antes de colocarlas para evitar la manipulación posterior. En primer lugar, se coloca la gafa sobre la cara y posteriormente se pasan las cintas por detrás de la cabeza.

6- Colocarse un par de guantes de nitrilo (talla adecuada) por fuera del traje, cubriendo las mangas del mismo a la altura de los puños.

7- Colocación de gorro quirúrgico (si no se ha colocado otro previamente)

8- Mascarilla: es suficiente con la que se ha colocado ya si el nivel de protección es el adecuado.

9- Lavado (quirúrgico) con gel de alcohol sobre los guantes.

10- Colocación de bata quirúrgica habitual

11- Colocación de guantes estériles habituales

Instrucciones paso a paso para la retirada del PPE (Doffing)

Para la retirada del equipo es fundamental hacerlo de una forma calmada, despacio, evitando movimientos bruscos y con la supervisión de algún compañero entrenado. Lo ideal es que el personal que ha estado en quirófano se retire el PPE de uno en uno. Se debe realizar lo más apartado posible del paciente y cerca de la puerta.

1- Retirarse la bata quirúrgica y guantes quirúrgicos como se hace habitualmente, evitar tocarla, plegarla con la parte externa (donde está la contaminación de sangre, salpicaduras, etc.) hacia dentro, y los guantes vueltos sobre si mismos. Desechar en el contenedor

2- Lavado con desinfectante de los guantes de base.

3- Retirar la pantalla protectora cogiéndola por detrás, agachando la cabeza.

4- Lavado con solucion hidroalcoholica.

5- Retirada de los guantes de base. Retirar el primero por la parte externa con un dedo, y el segundo por la parte interna (metiendo el dedo “limpio”, entre el guante y el traje). Desechar al cubo con cuidado de no tocarlos, que no toquen nada ni caigan fuera.

6- Lavado de manos con solución hidroalcohólica.

7- Retirada de la bata protectora. En primer lugar, soltar el nudo lateral, a continuación, sin tocar nuestra piel del cuello, traccionar de la bata por la parte superior para despegar los velcros. Al ir retirando la bata es fundamental no tocar más que la cara interna de la misma, e ir plegándola sobre si misma para que la parte exterior quede envuelta y cubierta. Se debe levantar con cuidado para evitar que las cintas toquen nada e introducir en el contenedor.

8- Lavado de manos con solución hidroalcohólica

9- Retirada de las gafas: agachar la cabeza hacia adelante, cerrando los ojos y la boca. Coger las cintas de la parte posterior y retirar con cuidado.

10- Lavado de manos con solución hidroalcohólica

11- Retirada de la mascarilla: De nuevo, agachando la cabeza y cerrando los ojos y la boca, se sujetan las cintas de la cabeza desde atrás, y se retira hacia delante y hacia abajo. NO se debe tocar la parte delantera de la mascarilla, ya que puede estar contaminada.

12- Lavado de manos con solución hidroalcohólica

13- Salida del quirófano

14- Desinfección del calzado, ya sea mediante introducción el mismo en desinfectante (pisando filtros) o retirada cuidadosa y desinfección por inmersión.

15- Lavado de manos completo hasta los codos.

16- Es recomendable la ducha tras finalizar el proceso.

Dr. Juan Roberto Torres Cisneros