Autor: José Octavio López Becerril
Introducción
La nutrición juega un rol clave en el desarrollo de la sociedad, la desnutrición se expresa desde las primeras etapas de la vida afectando el crecimiento, desarrollo mental y psicomotor.
La nutrición interactúa en múltiples procesos fisiológicos del organismo y su inadecuado equilibrio se asocia a un sinfín de patologías, por esta razón la nutrición juega un rol indispensable al momento de la cicatrización.
La nutrición interactúa de forma diferente en cada fase de la cicatrización por lo tanto las manifestaciones clínicas específicas que se mencionaran a continuación.
La Nutrición y su Importancia Sobre las Heridas
La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el termino nutrición como: “La ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo.
Una buena nutrición (una dieta suficiente y equilibrada combinada con el ejercicio físico regular) es un elemento fundamental de la buena salud.
Una mala nutrición puede reducir la inmunidad, aumentar la vulnerabilidad a las enfermedades, alterar el desarrollo físico y mental, y reducir la productividad”1.
Se podría entonces considerar que una buena nutrición es aquella que llega a los requerimientos diarios y una mala nutrición aquella que se queda pobre de esta.
La valoración del estado nutricional se define como el resultado del equilibro entre las necesidades nutricionales (macronutrientes, micronutrientes y agua).
Actualmente existen múltiples herramientas para una adecuada valoración, estas toman como referencia sin fin de variables, las más populares como la edad, exploración física, antropometría, bioquímica, enfermedades crónicas degenerativas asociadas entre otras, un claro ejemplo.
Mini Nutrition Assesment (MNA) la cual se realiza de forma rápida, practica y cuenta con buena aceptación por los profesionales de salud.
Con la conceptualización de la herida de forma holística se pudo integrar a la nutrición como un pilar determinante para garantizar el éxito o el fracaso en el momento de las curaciones de las heridas, si bien esto no es 100% cierto y existen múltiples factores que interfieren al momento de la curación y cierre de la herida, se puede deducir con seguridad que la nutrición es una de las principales sobretodo en heridas crónicas.
Obesidad y la Cicatrización Tórpida
La OMS, define sobrepeso y obesidad como “una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud”. Por esta razón se puede considerar a la obesidad como un estado de desnutrición y una pandemia.
La Obesidad se encuentra estrechamente relacionada con el incremento de enfermedades metabólicas, diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, neoplasias, enfermedades cardiovasculares repercutiendo en menor calidad y esperanza de vida así como peor pronóstico quirúrgico.
La obesidad fisiopatológicamente se considera un estado pro inflamatorio crónico con un sistema inmune en desequilibrio el cual interactúa en todas las fases de la cicatrización con su evolución tórpida y en muchos casos patológica.
El uso de términos médicos como desnutrición Calórica tipo Marasmo y desnutrición Proteica tipo Kwashiorkor se utilizan actualmente por separado y con fines solo académicos, en la práctica clínica moderna ambas enfermedades se tratan como una sola ósea “Desnutrición Caloricoprotéeica”.
Desnutrición y su Relación con las Fases de la Cicatrización
La cicatrización es un proceso fisiológico que se de forma coordinada involucra la actividad interna de varias actividades para lograrlo.
La cicatrización normal involucra 3 fases principales y sobrepuestas: inflamación, proliferación y remodelación, cada una con sus diferentes sub-fases.
Figura 1. Se muestran las fases principales y su sub fases en la cicatrización fisiológica.
Inflamación
La activación exitosa de la cascada de coagulación y la formación del parche de fibrina requiere de calcio y vitamina K. La vitamína K se encuentra en múltiples alimentos de hoja verde, aguacate y carne roja así como la suplementación de alimentos diarios.
El calcio interactúa en algunas proteínas de la coagulación y en metabolismo óseo. La vitamina A es de utilidad en las primeras etapas debido a que interactúa en la atracción de monocitos y fibroblastos jóvenes.
De las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) la vitamina A es bien conocida por su toxicidad un ejemplo son los cambios metabólicos de la piel característicos por eritema y perdida de pelo.
La vitamina E es un antioxidante con propiedades anti-inflamatorias que se encuentra en las semillas, tiene rol en la estabilidad de las paredes celulares y su deficiencia es clínica en la fragilidad celular, la línea celular sanguínea es la más estudiada, descrita y afectada.
Las proteínas contienen nitrógeno, el nitrógeno sirve de forma provisional para la adecuada unión y ramificación aminoácidos, así como su formación de cadenas largas y cortas. Las proteínas interactúan en el sistema inmunológico, la reparación y crecimiento celular.
Es bien sabido que estados de trauma, postquirúrgicos inmediatos y estrés psicológico llevan a estados hiper metabólicos. Incrementando la demanda de Arginina2.
La glutamina es el aminoácido más presente en la sangre, este además de un rol como antioxidante y regular del sistema inmune cuenta como combustible para las células blancas.
En situaciones normales el cuerpo es capaz de sintetizar suficiente glutamina. Contrario, el estrés sostenido de una herida crónica lleva a una demanda no compensable por el cuerpo sobretodo en pacientes con desnutrición previa.
Múltiples estudios han demostrado que el suplemento de Glutamina en heridas crónicas se asociación a una mejor tasa de cicatrización2.
La Glutamina se encuentra en carnes rojas, blancas, cereales y huevos. Los vegetarianos lo consumen en forma rica de legumbres.
La glutamina es accesible para la mayoría de los países en vías de desarrollo, sin embargo, su aporte pobre y carente para muchos sigue continua una realidad.
Como se mencionó anteriormente con la obesidad, los lípidos y ácidos grasos esenciales contribuyen en las reacciones inflamatorias.
Como fuente de energía durante etapas iniciales de la cicatrización (estado catabólico) son de gran apoyo en su forma poli saturada y mono saturada ya que cada gramo de grasa proporciona 9kcal.
Los ácidos grasos poli saturados son de preferencia en comparación con los mono saturados, debido a que estos primeros tienen propiedades anti inflamatorias, hecho de gran utilidad frente a la cicatrización.
Los ácidos grasos esenciales se encuentran en forma alimentos oleosos como salmón, nueces, semillas y aceites de origen vegetal un claro ejemplo de este último grupo es el aguate: una fruta que además de ser extremadamente sabrosa es considerada un súper alimento por su gran calidad nutricional 3.
El zinc es un mineral que involucra numerosos procesos complejos en la curación de las heridas, de forma aguda regula la respuesta inmune al trauma.
Pacientes con déficit crónico de zinc se ha demostrado que cursan con una fase inflamatoria prolongada lo que lleva a una cicatrización patológica.
La explicación se debe a que seguido al trauma los requerimientos del mineral en el tejido herido incrementan por lo que el tejido sano dona su concentración de zinc hacia la lesión contribuyendo así a la regulación inmune, en carencia de zinc disponible del tejido sano no hay aporte hacia el tejido lesionado y consecuentemente una sobre expresión inflamatoria.
El zinc se puede consumir en productos lácteos, carne roja, nueces y cereales 4.
Proliferativa
Los aminoácidos son esenciales para la adecuada progresión de esta fase. La Arginina regula la disposición del colágeno y realza la actividad de la angiogénesis esto es necesario para preceder a un ambiente diseñado para la posterior contracción de la herida.
La falta de ciertos aminoácidos como Cisteina y Prolina puede actuar negativamente al intervenir en el proceso de neoangiogenesis y la síntesis de colágeno a tal grado de producir tumores.
Los fibroblastos son sensibles a la glucosa y en situación de hipoglucemias cursan con disminución de su crecimiento y proliferación.
El complejo de vitaminas tipo B consiste en 8 vitaminas hidrosolubles que se encuentran disponibles en carne y sus derivados.
Estas vitaminas tiene tareas específicas en la tasa metabólica y la proliferación celular, por tal motivo anteriormente se recomendaba duplicar la dosis diaria necesaria en pacientes heridos. Esto actualmente es controvertido5.
Los lípidos y ácidos grasos esenciales funcionan a nivel celular de forma externa al constituir parte de la membrana y de forma interna con una interacción entre sí para la creación de arneses proporcionando una matriz intracelular.
Parece curioso que entre todos los elementos que sintetiza el cuerpo humano aquellos de características vitales deban obligadamente de ser consumidos y no sintetizados, de aquí su nombre.
La herida en la etapa proliferativa se encuentra en un estado realmente de reconstrucción constante por lo que el Zinc interactúa todo el proceso de la cicatrización como se ha mencionado previamente.
El hierro y su relevancia clínica en la cicatrización es debido primeramente como un componente de la hemoglobina, molécula proveedora de oxígeno a los tejidos nuevos, en segunda este mineral forma parte de la matriz extracelular temporal la cual sirve para el entrelazado del colágeno inmaduro.
En situaciones de anemia marcada es posible identificar a las heridas como anóxicas y con baja fuerza tensil. De aquí su importancia de dehiscencia e infección temprana del sitio quirúrgico en pacientes que cursaron con choque hemorrágico6.
Remodelación
La vitamina C en necesaria para la síntesis de colágeno y su estabilidad molecular de triple hélice, una deficiencia de vitamina C se caracteriza por un entrelazado de colágeno deficiente y la dehiscencia de la herida quirúrgica tardía.
Es bien sabido que la vitamina C se encuentra presente en frutos cítricos y sus derivados comerciales, sin embargo es posible tener los requerimientos diarios necesarios por medio del consumo de vegetales verdes e incluso tubérculos como la tan popular y económica papa.
La vitamina E es una de las primeras moléculas con función antioxidante descubierta, por esta razón su comercialización adquirió gran popularidad y aceptación atreves de los años.
Actualmente su utilidad para las heridas se encuentra en debate y contrario a lo que se piensa su forma tópica puede influir negativamente en el proceso fisiológico de la cicatrización.
Esta situación nos recuerda que la medicina es una ciencia no exacta y cambiante e invita a cuestionarnos si muchas de las decisiones que tomamos están basadas en base a la mercadotecnia 6.
El zinc en la fase de remodelación permite la maduración de la colágena inmadura tipo III a la colágena madura tipo I con aumento de la fuerza tensil de la herida, esto genera la creación de una matriz extra celular madura y definitiva.
El hombre adulto sano es 70% agua por lo tanto la constitución de las heridas para su cicatrización debe de ser la misma que en condiciones fisiológicas.
El citoplasma es el líquido gelatinoso que llena el interior de las células. Está compuesto en su mayoría por agua y en menor medida sales y diversas moléculas orgánicas.
En estados de anasarca existe la perdida osmótica del volumen circulante y consecuentemente la fuga hacia terceros espacios, esta fuga en un inicio genera el incremento del espacio de la matriz extracelular por lo que la migración de celular se ve comprometida si el ambiente continuo en desequilibrio se cursa tensión celular y se afecta la maduración y su proliferación.
De forma parecida en estados de deshidratación moderada a severa las células se ven obligadas a donar agua del citoplasma al volumen circulante esto genera un espacio intracelular menor y por ende funciones celulares tórpidas7.
Conclusiones
La valoración de la nutrición como medidas antropométricas e índices de masa muscular de forma aislada se encuentran actualmente en desuso. Conceptualizar la nutrición como micro y macronutrientes exclusivamente es algo arcaico.
La cicatrización es un proceso de múltiples fases y sub fases sobrepuestas y la nutrición juega un rol específico en cada una de estas.
La evolución de la tecnología ha logrado una mayor comprensión sobre la relación de la nutrición en procesos fisiológicos y patológicos, como consecuencia se ha mejorado la calidad de la atención a los heridos.
A su vez se ha reconocido los beneficios de ciertos suplementos alimenticios en el herido y también se ha reconocido el daño de otros.
El futuro señala el uso de una nutrición individualizada en base al genoma, pero por el momento nos quedaremos con el entendimiento y el dominio en cada fase, claves para brindar óptimas condiciones nutricionales al herido y una mejoría pronta.
Referencias
- OMS. [Internet]. Suiza: Organización Mundial de la Salud, Inc.; c2015 [Citado 15 Ene 2015]. Disponible en: http://www.who.int/es/
- Cereda E, Klersy C, Serioli M, et al (2015) A nutritional formula enriched with arginine, zinc and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized controlled trial. Ann Int Med 162(3): 167–74
- Pérez Rosales, R., & Villanueva Rodríguez, S., & Cosío Ramírez, R. (2005). El aceite de aguacate y sus propiedades nutricionales. e-Gnosis, (3),0.[fecha de Consulta 8 de Febrero de 2021]. ISSN: 1665-5745
- Bonaventura P, Benedetti G, Albarède F, et al (2015) Zinc and its role in immunity and inflammation. Autoimmun Rev 14(4): 277–85
- Flanigan KH (1997) Nutritional aspects of wound healing. Adv Wound Care 10(2): 48–52
- Khoosal D, Goldman RD (2006) Vitamin E for treating children’s scars. Does it help reduce scarring? Can Fam Phys 52(7): 855–6
- Guillermo Álvarez-Calatayud, Luz Taboada y Arnoldo Rivas. Deshidratación: etiología, diagnóstico y tratamiento, An Pediatr Contin. 2006;4(5):292-301
