­Neumotórax Secundario a Acupuntura. Reporte de un Caso y Revisión de la Bibliografía

Autor: Javier Alfonso Fajardo Noriega

Resumen

Presentamos el caso de un paciente masculino de 64 años que presentó dificultad respiratoria moderada posterior a sesión de acupuntura, se realizó radiografía de tórax encontrando un neumotórax izquierdo del 50%, se colocó un tubo de silicón 28 fr.  y sello de agua, se tomaron radiografías seriadas presentando expansión del parénquima pulmonar a las 24 horas de la colocación del tubo, se pinzo el tubo y se tomó nueva radiografía de tórax observando que el parénquima continuaba re expandido por lo que se retiró el tubo, se tomó nueva radiografía sin demostrar neumotórax, egresó al cuarto día con analgesia oral.

Palabras Clave

Acupuntura, neumotórax, complicaciones. Cirugía.

Abreviaturas

• et al: colaboradores.
• EA: Eventos adversos.

Justificación

Los eventos adversos después de la acupuntura no figuran entre las bases de datos en nuestro país, debido a que son pocos o ninguno los casos de eventos adversos que han sido publicados en México.

Objetivo

Se realiza este reporte para complementar revisiones publicadas de eventos adversos post acupuntura en la literatura médica. Brindar detalles que puedan llevar a la discusión y al análisis en México y el mundo.

Introducción

En las últimas décadas se ha visto como a aumentado mundialmente la utilización de técnicas de medicina complementaria; como la acupuntura⁽¹⁾, las cuales al ser llevadas a cabo por personal no capacitado, así como la complexión física del mismo paciente pueden acarrear consigo, desastrosos efectos adversos, algunos inherentes al mismo procedimiento, como el dolor, pequeños hematomas, aunque las complicaciones informadas son poco frecuentes, pueden ocurrir complicaciones graves si se realiza la acupuntura en ausencia de un buen conocimiento de la anatomía.

Varias publicaciones han informado lesiones graves asociadas con la acupuntura, incluida la muerte, y casos de taponamiento cardíaco, neumotórax, sangrado, infección y lesión de la médula espinal. ⁽²⁾, Hepatitis B⁽³⁾, C, VIH, tamponade.⁽⁴⁾

Los reportes de casos de neumotorax secundario a acupuntura apenas se reportan en China (donde es más frecuente esta práctica), no porque no sucedan, sino porque no se reconocen.

En ese país se han publicado revisiones de casos en busca de complicaciones secundarias a la acupuntura, como la de He, et al., en la cual se encontraron 468 casos de síncope; el 45% del número total de efectos adversos durante 1956-2010.Sin embargo, no se publicaron artículos que informaran sobre el síncope.

El neumotórax y las muertes comenzaron a informarse durante la década de 1950, esto podría implicar un posible sesgo en la notificación de eventos adversos.

Quizás los eventos adversos se informan mal en los artículos originales y rara vez fueron el foco de los estudios de investigación. La mayoría de ellos se pueden evitar estandarizando la enseñanza y las prácticas clínicas.

Llevar a cabo los estándares de seguridad correspondientes pueden reducir en gran medida el riesgo de eventos adversos y proteger la seguridad del paciente en la mayor medida.

Material y Métodos

Se realizó revisión de reportes de casos, y metaanálisis de eventos adversos de la acupuntura usando base de datos como UpToDate, medscape, encontrando revisiones con casos desde 1988-2020.

Se obtuvo consentimiento informado del paciente en cuestión, para uso de datos y aprobación por el comité de ética del hospital.

Presentación del Caso

Masculino de 64 años con antecedentes personales patológicos de hipertensión arterial sistémica de 10 años de evolución, en manejo con losartan 50 mg  via oral cada 12 h, evento vascular cerebral hemorrágico en el 2018, sin secuelas, enfermedad renal crónica KDIGO IV, tabaquismo positivo desde hace 8 años a razón de 3 cigarrillos al día, con índice tabáquico de 1.2.

Padecimiento actual: refiere comenzar con dificultad respiratoria al caminar 1 a 2 cuadras posterior a su primera sesión de acupuntura con electroestimulación debido a cansancio crónico.

Menciona que salió del consultorio del acupunturista y caminó una calle presentando dificultad respiratoria, necesitando ayuda para volver a su domicilio, consultó a su médico general y le hicieron una radiografía de tórax(Figura 1) .

Se diagnosticó un neumotórax del lado izquierdo y se remitió al paciente al departamento de emergencias de nuestro hospital.

Al ingreso, el paciente estaba tranquilo y podía hablar en largas oraciones. Se quejaba de disnea moderada asociada a pequeños esfuerzos.

Los signos vitales en la presentación fueron: presión sanguínea 180/90 mm/Hg, frecuencia cardíaca 105 / min, saturación de oxígeno periférico 90% al respirar aire ambiente, frecuencia respiratoria 22 / min, y la temperatura 36.6°c.

En el examen físico, no hubo signos de cianosis, en los primeros seis espacios intercostales izquierdos, en la línea medio clavicular se observaron sitios de punción los cuales según la acupuntura son los puntos Ki-27,Ki26, Ki25, Ki24, Ki 23, Ki22.

Puntos de alto riesgo para neumotórax. (Había reducido los ruidos respiratorios en el hemitórax izquierdo.

Investigación

Se le realizo una Rx de tórax en posición posteroanterior (figura 1) y una tomografía de tórax (figura 2). Los laboratorios con leucocitos de 7.700/mm3, hemoglobina: 13.4 gr/dl Hematocrito:40.5% plaquetas: 328,000.

Tratamiento

Se administró oxígeno a través de una cánula nasal a 2 L / min. Se insertó un tubo torácico de silicona 28fr bajo anestesia local en el quinto espacio intercostal en la línea media axilar izquierda, conectado al sello de agua. (figura 3).

Evolución

El paciente fue ingresado en el hospital al servicio de cirugía general. El control del dolor se logró inicialmente con aines endovenosos y paracetamol.

Posterior a 24 horas se tomo una placa de control encontrando reexpansión del parénquima (figura 4) el oxígeno suplementario se suspendió el segundo día y el tubo pleural se retiró el tercer día.

El paciente se mantuvo en observación durante la noche después de la extracción del tubo pleural y fue dado de alta al cuarto día con analgésicos orales.

Discusión

Lejos de ser una práctica relativamente segura, la acupuntura es una práctica la cual es invasiva y expone a los pacientes a complicaciones potencialmente graves.

Endres et al. Determinaron que la incidencia de eventos adversos graves, como muerte, traumatismo orgánico o ingreso hospitalario, era del 0.024% en un estudio observacional prospectivo de 190 924 pacientes. ⁽¹⁾ según la evidencia de 12 estudios prospectivos que encuestó a más de un millón de tratamientos, el riesgo de un evento adverso grave con acupuntura se estima en 0.55 por cada 10, 000 pacientes individuales. ⁽⁴⁾

En un estudio alemán en 229 300 individuos que recibieron 2.2 millones de tratamientos de acupuntura, solo se informaron dos casos de neumotórax, y la incidencia general de eventos adversos fue de 8.6%. ⁽⁵⁾ las complicaciones traumáticas de la acupuntura se deben invariablemente a la topografía de los sitios de punción el largo de la aguja y la profundidad de la piel en la zona.

El neumotórax es el más común de los eventos adversos graves ⁽⁶⁾ y es probable que no se informe o se pase por alto la asociación con la práctica de acupuntura.

En china donde se practica frecuentemente la acupuntura, es donde encontramos reportes de casos de complicaciones secundarias a acupuntura.  

Se encontró que en 106 artículos se informaron un total de 451 casos de lesiones en tejidos u órganos asocia- dos con la acupuntura, incluidos 26 casos de muerte⁽¹⁾ hemorragia subaracnoidea ⁽⁶⁾, lesión nerviosa ⁽⁷⁾ en todos ellos, resalta el neumotórax como la complicación más frecuente, inclusive pudiendo llegar a ser bilateral ⁽⁸⁾ incluso en mujeres embarazadas ⁽⁹⁾

La profundidad, dirección y ángulo de inserción de la aguja, especialmente en la región torácica, son cruciales. La superficie del pulmón se encuentra a unos 10-20 mm por debajo de la piel en la región escapular medial o la línea medio clavicular.

Los acupunturistas deben conocer las estructuras anatómicas y las capas que se encuentran debajo de todos los puntos de acupuntura, especialmente para los puntos de acupuntura de alto riesgo. ⁽¹⁰⁾

En los últimos años, la acupuntura se ha utilizado para tratar diversos cuadros de dolor, especialmente trastornos musculo esqueléticos, incluidos dolor de cuello y espalda, dolor de columna cervical, dolor de hombro, cefalea crónica, neuralgia por herpes zoster, bronquitis crónica y asma.

La acupuntura es definida por el consejo nacional de información de salud confiable como la estimulación de ciertos puntos en o cerca de la piel mediante la inserción de agujas u otros métodos. ⁽¹¹⁾

La acupuntura se realiza insertando agujas finas, generalmente de calibre 26-32, en sitios específicos de la superficie del cuerpo, seguido de manipulación mecánica o eléctrica. La longitud de la aguja varía de 15 a 50 mm.

Las agujas son generalmente sólidas y se insertan con un movimiento de torsión en un ángulo de 30-60 °.

La profundidad de inserción varía de unos pocos milímetros a varios centímetros, dependiendo de la cantidad de tejido subcutáneo en la región que se manipula. ⁽¹²⁾

El neumotórax es la presencia de aire dentro de la cavidad torácica entre la pleura parietal y visceral. El desplazamiento de las estructuras mediastínicas y la función cardiopulmonar comprometida resultante se produce debido a la invasión de aire en los pulmones, el corazón y la vasculatura mediastínica, y puede provocar una afección potencialmente mortal. ^(13)(14) especialmente cuando el diagnóstico se retrasa.

Se puede desarrollar neumotórax a tensión, lo que requiere una intervención más invasiva. El síntoma principal es el dolor en el pecho, que los pacientes a menudo confunden inicialmente con los síntomas que los hicieron buscar acupuntura.

La persistencia del dolor es el factor determinante para buscar ayuda especializada. Tal es el caso de nuestro paciente que al presentar 10 días con dolor y dificultad respiratoria acudió a atención médica.

El neumotórax relacionado con la acupuntura puede ocurrir debido a la ignorancia de la posición y los bordes reales de las pleuras y los pulmones, o el conocimiento insuficiente del grosor del tejido subcutáneo que cubre estos órganos y la manipulación inadecuada debido a las variaciones en la profundidad de inserción de la aguja por experiencia táctil. , especialmente en pacientes con paredes torácicas delgadas o gruesas.

Por lo tanto, un conocimiento anatómico suficiente y una profundidad adecuada de inserción de la aguja es fundamental para prevenir complicaciones graves y comunes, como el neumotórax, con la acupuntura.

Un conocimiento rudimentario de la anatomía normal y patológica puede ser útil para decidir la profundidad y dirección de la aguja, ya que muchos puntos de acupuntura reconocidos se encuentran sobre otras estructuras, incluida la pleura.

Las opciones de tratamiento del neumotórax incluyeron tratamiento conservador, toracostomía y quirúrgico. La elección del tratamiento se basó en si los síntomas eran refractarios al tratamiento médico inicial (oxígeno y analgesia) y / o la radiografía demostró que el neumotórax era grande (definido como un borde visible de ≥ 2 cm entre el margen pulmonar y la pared torácica) , que requirió drenaje o tratamiento quirúrgico⁽¹⁵⁾

Tradicionalmente, se han utilizado drenajes de tubo torácico 16-24 french para el drenaje; sin embargo, aunque dicho drenaje es efectivo para eliminar el aire del tórax, produce molestias, como dolor. En el caso de nuestro paciente se le coloco un tubo 24 fr.

Algunos estudios han demostrado que los catéteres con tubo de trocar pueden ser más seguros, más cómodos, rentables y tener menos complicaciones que la toracotomía con tubo estándar para tratar el neumotórax. ^(16,17) Groenemeyer, et al. mostraron una correlación significativa entre el grosor de la capa de tejido blando y la profundidad de la aguja necesaria para causar neumotorax.⁽¹⁸⁾

En los puntos de acupuntura y el IMC (índce de masa corporal) ⁽¹⁸⁾. Chou y col. Describió que la profundidad de inserción de la aguja se correlaciona significativamente con el aumento del IMC ⁽¹⁹⁾.

Mientras que en otras series de caso los hallazgos se han relacionado con IMC bajo como lo reportado por Grusche en 2017 ⁽²⁰⁾

El neumotórax debe de ser diagnóstico diferencial de disnea, en pacientes con factores de riesgo sobre todo si se tiene el antecedente de acupuntura, los pacientes deben ser informados de las complicaciones que pueden surgir por utilizar técnicas de medicina complementaria, como en este caso.

En este caso, la asociación con la sesión de acupuntura fue la llave para esclarecer el diagnostico, ya que el paciente no presentaba a excepción del tabaco, factores de riesgo para desarrollar un neumotórax.

Nuestro paciente claramente comenzó su cuadro clínico posterior a su sesión de acupuntura, al ser la primera vez, pensó que el dolor, el cansancio y la dificultad pasarían pronto, así como el dolor y enrojecimiento de las punciones, jamás sospecho que eran síntomas de un cuadro más serio, tal vez no fue advertido de los eventos adversos de la acupuntura.

Un diagnóstico y manejo retrasados ​​pueden ser riesgosos. Para evitar este problema, es esencial que se identifique el problema y que el paciente sea transferido al instituto apropiado rápidamente.

Es primordial para el medico de primer contacto realizar una adecuada anamnesis, así como una buena exploración física, para poder dilucidar las causas que llevaron al paciente a presentar el cuadro clínico actual.

Los autores han recibido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en este artículo.

Referencias Bibliográficas

1. He w, zhao x, li y, xi q, guo y. Adverse events following acupuncture: a systematic review of the chinese literature for the years 1956-2010. Journal of alternative and complementary medicine. Vol. 18, pp. 892-901, 2012.
2. Yamashita h, tsukayama h, white ar, tanno y, sugishita c, ernst e. Systematic review of adverse events following acupuncture: the japanese literature. Complementary therapies in medicine. Vol. 9, pp. 98-104, 2001.
3. George p. Kent, jack brondum, richard keenlyside, leonard m. Lafazia, h. Denman scott, a large outbreak of acupuncture-associated hepatitis b, american journal of epidemiology, volume 127, issue 3, march 1988, pages 591–598, https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a114834
4. White a, ernst e. Introduction. In: ernst e, white a. Editors. Acupuncture: a scientific
5. Manheimer e, wieland s, kimbrough e, et al. Evidence from the cochrane collaboration for traditional chinese medicine therapies. J altern complement med 2009;15:1001–14.
6. Li lf, cong x, jin qw. Acupuncture at fengfu point caused subarachnoid haemorrhage. Chin acu moxibustion 2008;28:292.
7. Capili, b., anastasi, j. K., & geiger, j. N. (2010). Adverse event reporting in acupuncture clinical trials focusing on pain. The clinical journal of pain, 26(1), 43–48.
8. Oskarsson p, walker ca, leigh-smith s. Bilateral pneumothoraces following acupuncture. Bmj case rep 2017;2017:bcr-2017-221310.
9. Valgardsson, as (2018). [bilateral pneumothoraces in a pregnant woman following acupuncture – a case report].. 1(), 01-10. Recuperado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30601123
10. Karavis my, argyra e, segredos v, et al. Acupuncture-induced haemothorax: a rare iatrogenic complication of acupuncture. Acupunct med 2015;33:237–41.
11. National council for reliable health information. Ncahf position paper on acupuncture. September 16, 1990 https://www.ncahf.org/pp/acu.html
12. Peuker et, white a, ernst e, pera f, filler tj. Traumatic complications of acupuncture. Therapists need to know human anatomy. Archives of family medicine. Vol. 8, pp. 553-558, 1999.
13. Hampton da, kaneko rt, simeon e, moren a, rowell s, watters jm. Acupuncture-related pneumothorax. Medical acupuncture. Vol. 26, pp. 241-245, 2014.
14. Blanco m, mor r, fraticelli a, breen dp, dutau h. Distribution of breath sound images in patients with pneumothoraces compared to healthy subjects. Diagnostic yield of vibration response imaging technology. Respiration. Vol. 77, pp. 173–178, 2009
15. Henry m, arnold t, harvey j. Bts guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax. Vol. 58, suppl 2:ii39-52, 2003. Doi: 10.1136/thorax.58.suppl 2.ii39.
16. Robert js, bratton sl, brogan tv. Efficacy and complications of percutaneous pigtail catheters of thoracostomy in paediatric patients. Chest. Vol. 114, pp. 1116-1121, 1998.
17. Parulekar w, di primio g, matzinger f, dennie c, bociek g. Use of small-bore vs large- bore tubes for treatment of malignant pleural effusions. Chest. Vol. 120, pp.19-25, 2001.
18. Groenemeyer dh, zhang l, schirp s, baier j. Localization of acupuncture points bl25 and bl26 using computed tomography. Journal of alternative and complementary medicine. Vol. 15, pp.1285–1291, 2009.
19. Chou pc, huang yc, hsueh cj, lin jg, chu hy. Retrospective study using mri to measure depths of acupuncture points in neck and shoulder region. British medical journal open. Vol. 5, e007819,2015. Doi: 10.1136/bmjopen-2015-007819.
20. Grusche f, egerton-warburton d. Traumatic pneumothorax following acupuncture: a case series. Clin pract cases emerg med 2017;1:31–2.