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Parte 3 - De regreso a otra normalidad en Cirugía

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Introducción:

El nuevo coronavirus identificado en el año 2019 y el proceso mórbido que origina, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, por sus siglas en ingles) 1,2  ha dado origen a la enfermedad denominada COVID-19 en alusión a su significado en el idioma inglés coronavirus disease del año 2019. Esta enfermedad ha ocasionado una crisis de salud pública global que generó cambios muy importantes en la forma en que se brinda la atención médica y quirúrgica en la actualidad.

Con el objeto de limitar posibles complicaciones asociadas con COVID-19, el 1 de marzo de 2020 el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades​ (CCPEEU), también referido como CDC por las siglas de su nombre en inglés, Communicable Disease Center, recomendó reprogramar para el futuro los procedimientos quirúrgicos electivos y procurar solo realizar los procedimientos electivos en forma ambulatoria si es posible o aquellos que por su naturaleza biológica no es recomendable esperar (trauma, complicaciones quirúrgicas, cáncer, etc.).

Con el objeto de establecer criterios con fundamento en evidencia científica en el proceso de toma de decisiones, las agrupaciones médicas de especialistas en cirugía han establecido criterios de clasificación y selección (triage, del vocablo francés o triaje en su versión castellana) orientados a la priorización  e identificación de procedimientos quirúrgicos que pueden posponerse y los que no, buscando un equilibrio entre el riesgo de la enfermedad original y la exposición al virus.3

La mayoría de los países en el mundo tuvieron una respuesta diferente a la pandemia por COVID-19, desde bloqueos masivos al tránsito de personas locales y extranjeros o aislamiento social  acompañado de la elaboración masiva de pruebas, rastreo, seguimiento epidemiológico y tratamiento. Países como Australia, Nueva Zelanda y otros de Asia con mejores resultados en contraste con países que por convencimiento o por necesidades económicas se rindieron y apostaron por el contagio colectivo (buscando inmunidad de rebaño) que tardará mucho en llegar y que en el camino podrá ocasionar altas cifras de mortalidad. Sin contar con los picos de contagio que invariablemente se producirán hasta no contar con una vacuna adecuada, de distribución homogénea, equitativa y suficiente en todo el mundo.

Ante la evidencia de la gravedad del problema los organismos de atención médica reconocimos desde un principio que vencer en la batalla contra el COVID-19 solo podría lograrse reforzando la operatividad y la infraestructura de los sistemas de atención médica y su capacidad en las áreas críticas de atención al paciente. Por esta razón los médicos reaccionamos restringiendo la atención a solo casos de emergencia y posponiendo los procedimientos quirúrgicos electivos en todas las disciplinas y se estableció dar prioridad al tratamiento de pacientes con COVID-19. En Wuhan China, en donde la preparación para enfrentar la pandemia no fue posible por ser el sitio de origen, comparada con cualquier otro sitio de China continental, en donde hubo la posibilidad de planificar y diversificar los recursos para tenerlos disponibles con oportunidad en los sistemas hospitalarios, la mortalidad fue cinco veces mayor.4 El reto actual será reactivar los sistemas para poder enfrentar la demanda de servicios quirúrgicos considerados como no esenciales durante la pandemia. En general, el sistema de salud mundial se encuentra devastado, sobreexpuesto y con su capacidad funcional mermada, hay múltiples factores que influyen en la toma de decisiones de cuándo y cómo se podrá reiniciar a resolver el rezago de cirugía al tiempo que reconocemos la gran carga operativa que pende sobre el sistema sanitario y su limitada capacidad para la reactivación de procedimientos quirúrgicos y consulta no esenciales. Hay cientos de miles, quizá millones de personas en todo el mundo que vieron pospuestas sus cirugías programadas debido a la pandemia, entre marzo y mayo de 2020 se habían cancelado a nivel mundial casi 30 millones de procedimientos quirúrgicos electivos debido al SARS-CoV-2. En México en las primeras 12 semanas de contingencia se cancelaron alrededor de 180,000 procedimientos, la mayoría de ellas por enfermedades benignas pero muchas de ellas también por patología oncológica.6 Cuando el primer pico de infección por el nuevo coronavirus y de COVID-19 haya terminado, la demanda acumulada de atención quirúrgica será inmensa. Las organizaciones de atención médica, los médicos y enfermeras deberemos estar preparados para satisfacer la demanda. El reto para las autoridades y las instituciones de salud es encontrar el equilibrio, con seguridad para los pacientes, entre la prevención de COVID-19 y la prestación oportuna y eficaz de la atención quirúrgica esencial.5

Expertos de la Universidad de Birmingham en el Reino unido, con líderes del Instituto Nacional de Investigación de Salud en Cirugía Global (National Institute for Health Research on Global Surgery), publicaron en la revista The Lancet en mayo de 2020 un estudio de cohorte de colaboración internacional cuyas conclusiones pueden ser aplicadas en México. En esta cohorte se identificó que los pacientes infectados por SARS-Cov-2 y que son sometidos a cirugía tienen un riesgo mayor de morir después de la operación.  Se examinaron los datos de 1,128 pacientes de 235 hospitales en 24 países de Europa, África, Asia y América del Norte. La tasa de mortalidad general a los 30 días fue de 23.8 % la cual es desproporcionadamente alta en todos los subgrupos analizados, incluida la cirugía electiva (18.9 %), la cirugía de emergencia (25.6%), cirugía menor como por ejemplo apendicectomía o reparación de hernias de pared (16.3%) y cirugía mayor como cirugía de cadera o resección de colon por cáncer (26.9%). La mortalidad fue mayor en hombres (28.4%) que en mujeres (18.2%) y en pacientes mayores de 70 años (33.7% vs 13.9% en < 70 años).  Se identificó que los pacientes operados y que son portadores de SAR-Cov-2 son más susceptibles a complicaciones pulmonares causadas por reacciones inflamatorias e inmunosupresoras a la cirugía y a la ventilación mecánica. 6,7

El estudio encontró que un total del 51% de los pacientes desarrollaron neumonía y/o síndrome de dificultad respiratoria aguda o necesitaron ventilación mecánica inesperada en los 30 días posteriores a la operación. Esto podría explicar la alta tasa de mortalidad ya que la mayoría (81.7%) de los pacientes fallecidos tuvieron complicaciones pulmonares. 7

El SARS-CoV-2 no ha desaparecido ni mucho menos, seguramente no lo hará en mucho tiempo ni en México ni en otras partes del mundo; estos datos muestran cuán peligroso es operar a un paciente con posible infección por este virus.  Es recomendable que los hospitales cuenten con áreas separadas No Covid y otras para pacientes Covid. Antes de efectuar una operación electiva, se debe hacer todo lo posible para identificar a los pacientes infectados tomando cuidadosamente una historia clínica con especial énfasis en identificar la posible presencia de síntomas de COVID-19 y efectuar de PCR para identificar la presencia del coronavirus. En caso de urgencia puede utilizarse a manera de tamiz la tomografía computada de tórax con análisis especial en una ventana pulmonar y si los datos son positivos posponer la operación planeada.

La cirugía electiva debe realizarse preferentemente en instalaciones libres de COVID y la estadía en el hospital debe ser lo más corta posible. Por cuestiones de seguridad, los pacientes considerados primero para la cirugía deben seleccionarse cuidadosamente de acuerdo con las instituciones de salud, la exposición de la infección por COVID, la edad, el sistema de clasificación del estado físico ASA, factores de riesgo, situación socio-profesional y la indicación quirúrgica.8

Cuando se tenga la posibilidad se sugiere establecer salas de operaciones específicamente para emergencias y clasificarlas como “limpias” o “sucias” en relación con el coronavirus para evitar infecciones nosocomiales en pacientes COVID negativo. 9,10

 

1 Aislamiento de instalaciones de tratamiento COVID-19

En otros países del mundo se han adoptado diferentes enfoques para defenderse del brote de COVID-19. El aislamiento hospitalario de todos los pacientes infectados, independientemente de la gravedad de la enfermedad, fue adoptado por países con un bajo número de casos.  Se aislaron hospitales regionales específicos con el único propósito de alojar solo a pacientes con COVID-19. Por tanto, aislar instalaciones específicas para el tratamiento de pacientes con COVID-19 mantendría otras instalaciones libres de contaminación, disminuyendo así el riesgo de transmisión viral. Esta estrategia podría resultar difícil en regiones como Mexico y Latinoamerica, en donde los números podrían exceder la capacidad de los hospitales disponibles. En estas regiones, donde el número de pacientes que requieren atención hospitalaria sigue excediendo las capacidades y recursos, hay que considerar seriamente posponer las cirugías electivas con el fin de no saturar las instalaciones sanitarias disponibles y evitar contaminaciones virales intrahospitalarias con las consecuencias y complicaciones que se han descrito.

La anticipación en la planificación, el manejo de recursos tanto humanos como de equipo de protección personal y las de áreas de manejo de pacientes críticos ayudará a contender las posibles secuelas de la pandemia.8

La regionalización, el análisis por zona geográfica y la instauración de medidas específicas de acuerdo a las condiciones del brote pandémico permitirá la mejor toma de decisiones en relación a la disposición de recursos hospitalarios y el momento apropiado para una posible reanudación de la atención quirúrgica.

 

2 Momento para re-iniciar la cirugía electiva.

Es punto da oportunidad a muchas opiniones y propuestas, no hay reglas específicas que seguir y genera controversia. Es posible que de acuerdo con la historia natural de la enfermedad se pueda tomar esta decisión cuando en el país, región o institución se observe una disminución en la incidencia de casos y una reducción de la tasa de casos nuevos de COVID-19 durante por lo menos 14 días seguidos. La re-apertura de los programas quirúrgicos deberá llevarse a cabo en forma paulatina, con los casos menos complejos y siempre dejando recursos disponibles para la hospitalización general, áreas de pacientes críticos, elementos de protección personal (PPE), ventiladores y personal capacitado para tratar pacientes en caso de recurrencia.

 

3 Prueba de COVID-19 en preoperatorio

No hay forma de confirmar la presencia de la enfermedad si no se hacen pruebas adecuadas y sensibles para la identificación del virus y/o de las secuelas mórbidas que haya producido en los pacientes. De esta forma es indispensable contar con la posibilidad para hacer pruebas diagnósticas en las instituciones. Se debe tener oportunidad, disponibilidad, precisión y efectividad para el diagnóstico en cualquier momento y en especial en el preoperatorio. La prueba de PCR (Reacción en cadena de polimerasa, por sus siglas en inglés) en hisopado nasofaríngeo ha mostrado ser la de mayor sensibilidad y especificidad para la detección del virus, detecta la presencia de material genético del RNA (ácido ribonucleico) del virus. Las llamadas pruebas rápidas, en las que se detectan anticuerpos contra el RNA virus o Inmunoglobulinas G y M en contra del virus no han mostrado niveles de seguridad apropiados para el diagnóstico con elevadas cifras de falsos negativos y positivos. Ante la falta de oportunidad para hacer la prueba de PCR para SARS-CoV-2 es posible utilizar la tomografía computada con ventana pulmonar para intentar detectar las posibles secuelas que produce el virus a nivel pulmonar. Es un estudio rápido, no invasivo, que produce dosis bajas de radiación para los pacientes y disponible con relativa facilidad en la mayoría de los hospitales. Esta prueba, aunque no es específica, en manos expertas tiene niveles elevados de sensibilidad y especificidad, no suple a la prueba de PCR pero puede servir como un tamiz en la toma de decisiones.  La única prueba confirmatoria hasta el momento actual es la reacción en cadena de polimerasa o PCR para SARS-CoV-2. El uso de los tres recursos diagnósticos disponibles, cuadro clínico, tomografía computada y prueba de reacción en cadena de polimerasa genera cifras muy altas de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico.

Si ninguna de estas pruebas está disponible y la intervención quirúrgica es indispensable, considere la política en la que se abordan las técnicas de prevención de infecciones con control estricto de acceso a las áreas en las que se sitúa a los pacientes, limitar el flujo de trabajo y establecer procesos de distanciamiento para crear un ambiente seguro en el que se pueda llevar a cabo la cirugía. Si no se ha podido descartar completamente la presencia de COVID-19 es mejor considerar los procesos de la misma forma que se llevan a cabo en los pacientes confirmados y proporcionar a los trabajadores de la salud el equipo de protección personal (EPP) apropiado para el caso.

 

4 Equipo de protección personal

La gran contagiosidad del SARS-Cov-2 y la alta prevalencia de portadores asintomáticos con posibilidad de ser fuente de infección obliga a la población y en particular a los trabajadores de la salud a tomar precauciones extremas en la protección. En todo el mundo existe una alta prevalencia de trabajadores de la salud que han sufrido la enfermedad con las consecuencias en morbilidad y hasta en mortalidad en médicos, enfermeras y otros trabajadores en las instituciones hospitalarias.  Por este comportamiento del COVID-19 se considera que los hospitales e instituciones de la salud no deben reanudar atención médica ni procedimientos quirúrgicos electivos hasta tener el equipo de protección personal (EPP) adecuado y suministros médicos suficientes y apropiados para la cantidad y tipo de procedimientos a realizar. Es trascendente e indispensable que además los trabajadores de la salud reciban capacitación y cursos de la utilización de este equipo de protección y las medidas adecuadas de prevención de contagios. Los médicos y enfermeras también somos responsables de ser voceros de las medidas de protección, de poner el ejemplo en la forma de llevar a cabo estas medidas y de informar a la población general y pacientes la manera de evitar contagios.

 

5 Priorización de casos y programación

Debido a lo mencionado anteriormente existe una gran cantidad de procedimientos quirúrgicos que ya se han pospuesto y otros más que tendrán la necesidad de ser reprogramados. Ante esta situación los hospitales deberán establecer un comité o grupo que se encargue de desarrollar una estrategia o política de priorización. Esta estrategia o política deberá tomar en cuenta las necesidades del paciente de acuerdo con su patología, los recursos físicos como número de salas de operaciones, cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, material, insumos y otras necesidades a fin de ejecutar un regreso terso e iniciar el desarrollo de las cirugías pospuestas sin omitir la solución a las necesidades cotidianas.

En forma general la política de priorización de cirugías deberá tener en cuenta lo siguiente:

a.- Lista de casos previamente cancelados o pospuestos.

b.- Categorización y clasificación objetiva de riesgo para el desarrollo de la cirugía.

c.- Priorización por patología y especialidad quirúrgica (cáncer, trasplante de órganos, cirugía cardiaca o neurológica, trauma, etc.).

Se deberá considerar una estrategia para asignar un quirófano específico, de acuerdo con el tipo de procedimiento y el tiempo aproximado requerido en sala de operaciones.

 

6 Estrategia para la apertura gradual de quirófanos.

En la apertura de los quirófanos y en la programación operativa es recomendable distribuir el tiempo por procedimiento y por sala en forma equitativa. Siempre dejando quirófanos dispuestos para emergencias y separando los quirófanos de pacientes positivos a COVID-19 y los negativos. Los casos en los que no se tiene la certeza de que no se padezca la enfermedad deberán manejarse con las medidas precautorias y en los quirófanos como si fuera positivos.

Es recomendable que la programación implique primero a los pacientes para cirugía ambulatoria y posteriormente la cirugía de los pacientes hospitalizados. Se debe tomar en cuenta que los quirófanos y salas de recuperación post-operatoria requerirán más personal e insumos materiales.

 

7 Situaciones asociadas con un mayor volumen de pacientes en las salas de operaciones y procedimientos.

Como se comentó previamente, para reanudar con la actividad quirúrgica después del término de la crisis de la pandemia, hay que tomar en cuenta la necesidad de tener suficiente personal disponible para la asistencia en los quirófanos. Tener equipos quirúrgicos completos con cirujanos, médicos asistentes para cirugía, enfermeras instrumentistas y circulantes, anestesiólogos y técnicos en anestesia. También habrá que tomar en cuenta la necesidad de personal para traslado de pacientes (camilleros), para aseo de salas de operaciones y áreas de estancia de los pacientes en donde se requerirá con mayor frecuencia aseo exhaustivos y antisepsia de las áreas. Hay que garantizar la posibilidad de tener personal adjunto para el desempeño de la actividad quirúrgica, como por ejemplo médicos especialistas en anatomía patológica, radiólogos, especialistas en endoscopia, ingenieros biomédicos y técnicos, etc.

De la misma forma será necesario y probablemente en mayor cantidad de lo habitual el contar con suministro de medicamentos, suturas, material de curación, instrumentos quirúrgicos  y consumibles. Se debe garantizar la suficiente existencia de recursos en camas de hospitalización, camas en áreas críticas de terapia intensiva, ventiladores y demás recursos necesarios para la atención post-operatoria.

Mención aparte merece la organización del personal médico y paramédico que se encuentra en etapa de formación. Se debe prevenir que con frecuencia este personal es parte importante de la operación asistencial diaria, que requiere de adecuada capacitación y supervisión para el manejo de pacientes de alto riesgo. Se requiere también de que le sea proporcionado equipo de protección personal y delimitación de sus áreas de responsabilidad e influencia.

 

8 Fases de la atención quirúrgica posteriores a COVID-19

Fase preoperatoria

Proceso de evaluación preoperatoria.

La preparación del paciente para la cirugía puede coordinarse mediante servicios de evaluación preoperatoria dirigidos especialistas en anestesiología.

Con el objeto de mantener los circuitos de anestesia en cirugía libres de COVID-19 es indispensable asegurar que los pacientes que acceden a éstos estén libren de enfermedad activa, tengan enfermedad asintomática o se encuentren en periodo de incubación.

En relación con los datos epidemiológicos del área quirúrgica, la incidencia acumulada cada dos semanas tomando como relación la fecha de diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 se considera:

  • Favorable: cuando la incidencia acumulada de SARS-CoV-2 bisemanal sea ≤ 10 por cada 100,000 habitantes, y
  • No favorable: cuando la incidencia acumulada de SARS-CoV-2 bisemanal sea >10 por cada 100,000 habitantes.

La clasificación de riesgo en función de los factores predictivos de mortalidad a 30 días en el estudio de COVIDSurg Collaborative (cita bibliográfica), se considera:

  • Alto: en pacientes varones, mayores de 70 años, con comorbilidad asociada significativa (Clasificación ASA III o IV) y con necesidad de cirugía mayor para patología oncológica
  • Intermedio: El resto de los pacientes.

El riesgo del procedimiento quirúrgico se considera:

  • Alto: si se trata de una cirugía abierta de abdomen superior, tórax, cabeza o cuello; riesgo elevado de complicaciones postoperatorias o con probabilidad mayor del 10% de necesidad anticipada de cuidados críticos postoperatorios de al menos 24 horas.
  • Intermedio: en el resto de las cirugías con necesidad de ingreso y aquellas ambulatorias que requieran anestesia general con intubación oro traqueal.
  • Bajo: si se trata de una cirugía sin ingreso hospitalario, en régimen ambulatorio realizado sin la necesidad de anestesia general y sin intubación oro traqueal.

Anestesia y Cirugía Post Covid-19

La evidencia actual sugiere que la propagación de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ocurre a través de gotitas respiratorias (partículas > 5 µm), y posiblemente a través de aerosoles. La tasa de transmisión se considera muy alta durante el manejo de la vía aérea. Esto fue evidente durante la epidemia de síndrome respiratorio agudo severo de 2003, donde el personal de la salud que estuvieron involucrados en la intubación traqueal tuvieron mayor riesgo de infección que aquellos que no estuvieron involucrados. Es durante la intubación y extubacion en donde existe un mayor riesgo de contagio para el equipo quirúrgico. Un protocolo sistematizado que tuvo como objetivo proteger a los operadores involucrados a través de un equipo de protección personal adecuado, evitar el contacto innecesario con el paciente y minimizar la generación de aerosoles y sus componentes demostró que la técnica utilizada durante la intubación y el uso y calidad de los equipos de protección personal fueron la clave para el manejo con éxito de las vías aéreas. Para casos de quirófano que requieren anestesia general o procedimientos de intervención complejos, la intubación traqueal debe ser la opción preferida. Para los procedimientos de intervención quirúrgica cuando la intubación traqueal no está indicada, la sedación consciente cautelosa parece ser un enfoque razonable. La intubación despierta debe evitarse a menos que sea absolutamente necesario. La extubación es un procedimiento de alto riesgo para la propagación de aerosoles y gotas y necesita una planificación y preparación exhaustivas. Como el conocimiento, las actualizaciones, modificaciones y recomendaciones para el manejo de COVID-19 todavía están evolucionando, las pautas locales evaluadas a intervalos regulares son vitales para optimizar el manejo clínico.11

La pandemia de COVID-19 ha creado desafíos únicos para la anestesia. La anestesia general y la manipulación de la vía aérea es un procedimiento generador de aerosol que puede infectar a los trabajadores de la salud. Otro aspecto de la pandemia de COVID-19 es la demanda sin precedentes de medicamentos anestésicos para su uso en cuidados críticos, que ha reducido el suministro de medicamentos para anestesia general. La práctica segura y basada en la evidencia de la anestesia regional es cada vez más importante para mantener servicios anestésicos confiables y, con suerte, limitar la exposición de los trabajadores de la salud al COVID-19.

Discusión

La experiencia en China continental, Estados Unidos, Alemania, Francia y otros países en Europa muestra que una segunda ola de COVID-19 es casi inevitable. En consecuencia, la planificación cuidadosa de los recursos sanitarios debe tener en cuenta un buen margen de seguridad para la reserva funcional de las instituciones. Por lo tanto, las autoridades médicas y gubernamentales locales deben colaborar para monitorear continuamente la tasa de reproducción local de la pandemia, determinar la capacidad de reserva de los hospitales y desarrollar estrategias de modelado para guiar continuamente la apertura, cierre, aceleración o reducción de la actividad clínica y quirúrgica electiva.

La cirugía se considera “electiva” o “no esencial” en pacientes con problemas crónicos cuando el procedimiento puede retrasarse sin un daño significativo para el paciente y sin un cambio significativo en el pronóstico. Aunque la necesidad de cirugía es discutible cuando el dolor o el deterioro funcional disminuyen la calidad de vida, el principio determinante para la cirugía no esencial es que el retraso del tratamiento no afecte significativamente los resultados clínicos. Teniendo esto en cuenta, la reactivación exitosa requiere una clara existencia de políticas y criterios de priorización destinados a garantizar el uso óptimo de recursos y el servicio a la mayor cantidad de pacientes posible.12

La disminución de la prevalencia comunitaria de COVID-19, la disponibilidad de EPP y la disponibilidad de pruebas para SARS-CoV-2 previas al procedimiento se consideran como los tres factores principales que influyen en el momento de la reactivación.13

En sintonía con la información generada por los institutos y ministerios de salud y con los datos epidemiológicos más actuales, en la medida que se re-inicien las actividades quirúrgicas programadas o electivas los hospitales deben prepararse para la reintroducción segura de cirugías electivas. Un factor clave es la provisión generalizada de equipos de protección personal (EPP) adecuados, que incluyen cubre bocas o máscaras N95, anteojos, protectores faciales y/o caretas frontales, guantes de nitrilo y delantales impermeables desechables. Desde las primeras etapas del brote de coronavirus, los EPP insuficientes han facilitado contagios, enfermedad y muertes prevenibles de muchos profesionales de la salud, los cirujanos con un riesgo particularmente alto debido a la naturaleza invasiva de los procedimientos quirúrgicos. 4

El otro elemento clave es la prueba PCR para SARS-Cov-2. En la actualidad se están utilizando dos pruebas diagnósticas en la práctica clínica; una de ellas es la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el antígeno SARS-CoV-2, una prueba positiva indica infección activa. A pesar de que la mayoría de los pacientes muestran síntomas dentro de las 2 semanas posteriores a la infección, los períodos de incubación son muy variables. Por lo tanto, una prueba de antígeno negativo puede ser un falso negativo en las primeras etapas de la infección. Por esta razón se recomienda que los pacientes y los cirujanos tengan la prueba de antígeno lo más cerca posible a la fecha de los procedimientos, al tiempo que se garantiza un contacto mínimo con otras personas en el tiempo entre una prueba negativa y las cirugías. Es probable que los pacientes necesiten aislarse de los demás durante su estadía en el hospital y deben hacerse la prueba nuevamente antes del alta. 5

La otra prueba en uso actual es la serología para anticuerpos contra el SARS-CoV-2; la inmunoglobulina M sugiere infección o contacto reciente en tanto que la inmunoglobulina G indica la presencia de anticuerpos por infección previa. La duración de la posible inmunidad en contra del virus aún no se conoce con precisión, lo que significaría inmunidad genuina para re-infección. Aún se desconoce también si la presencia de anticuerpos significa que el paciente ya no es transmisor del virus.

En suma, es de beneficio tanto para el público en general como para la profesión médica y en particular para los cirujanos que sea posible realizar en este punto procedimientos quirúrgicos electivos. Para que esto se pueda dar en forma segura la realización frecuente y masiva de pruebas de diagnóstico debe convertirse en una práctica habitual, ello permitirá la toma de decisiones con datos objetivos y menor posibilidad de error. Es indispensable mantener los estándares en la línea de protección al personal de la salud mediante la disponibilidad irrestricta de EPP adecuado. El apego meticuloso a estas medidas servirá para reducir la incidencia de enfermedad, la morbilidad y mortalidad de pacientes, cirujanos, personal de la salud y sus respectivas familias. 14

 

Recomendaciones de la Asociación Mexicana de Cirugía General A.C.

La Asociación Mexicana de Cirugía General (AMCG), organización líder integrada por médicos especialistas en cirugía general, en cumplimiento de su objeto que es pugnar por una mejor preparación científica de sus asociados y velar por el ejercicio de la profesión y especialidad en un marco de seguridad para los pacientes y profesionales de la salud, con la información científica existente hasta el momento, se permite hacer las siguientes recomendaciones para la reanudación de los programas cirugía electiva:

Consideraciones generales

  • El retraso en la ejecución de algunas cirugías puede favorecer complicaciones en los pacientes y condicionar un mal resultado.
  • Algunas patologías pueden someterse a tratamiento médico y no quirúrgico, sin que ello implique un riesgo para el paciente.
  • Se ha informado en la literatura el desarrollo de complicaciones respiratorias en un porcentaje mayor al habitual y un aumento en la morbimortalidad peri operatoria en pacientes quirúrgicos con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19), ya sea conocida desde el preoperatorio o no conocida y desarrollada en el postoperatorio.
  • La cirugía y la anestesia general de pacientes con infección por SARS-CoV-2 (CoVID-19) son procedimientos de alto riesgo para la contaminación del equipo quirúrgico involucrado.
  • Es necesario tener en cuenta la disponibilidad de recursos para la creación y mantenimiento de circuitos de traslado de pacientes y áreas No-COVID-19 para la realización de las intervenciones quirúrgicas.
  • Es importante evaluar de forma continua las condiciones epidemiológicas de la población, en donde se encuentra el área geográfica y el centro hospitalario, así se conocerá el riesgo de infección de pacientes y profesionales de la salud.
  • Evitar en lo posible o controlar los procedimientos que generan aerosoles aerosoles y salpicaduras y utilizar el equipo de protección individual correspondiente.
  • Procurar el ingreso hospitalario en el mismo día de la cirugía. Limitar lo más posible el número de días de estancia hospitalaria.
  • Restricción del número de visitantes y acompañantes al máximo durante la estancia hospitalaria.
  • Estricto seguimiento de las recomendaciones de distanciamiento físico, higiene y uso de mascarillas por parte de pacientes, visitantes, acompañantes y profesionales durante el periodo de estancia hospitalaria.
  • La vigilancia activa y separación de la circulación de cirugía electiva para su aislamiento de aquellos pacientes que desarrollen síntomas o signos compatibles con COVID-19.

En relación con la exclusión de pacientes con infección activa (Covid-19) previo al procedimiento quirúrgico programado, recomendamos:

  • Generar y adecuar con la institución protocolos y procesos preoperatorios de exclusión de pacientes con infección activa de SARS-CoV-2
  • Efectuar una primera evaluación clínica y de antecedentes epidemiológicos con aproximadamente 14 días de antelación a la cirugía para detectar síntomas o riesgo de COVID-19
  • Recomendar en forma estricta y llevar a cabo un control riguroso de medidas de distanciamiento físico y protección de los pacientes las dos semanas previas a la cirugía para disminuir las posibilidades de infección.
  • Descartar infección activa por SARS-CoV-2 mediante la realización de una PCR para SARS-CoV-2 mediante hisopado nasofaríngeo lo más cercana posible a la cirugía, idealmente dentro de las 72 horas previas.
  • Realizar una segunda evaluación de la clínica y de los antecedentes epidemiológicos en las 72 horas previas a la cirugía para detectar síntomas o riesgo de COVID-19.

En caso de cirugía de urgencia sugerimos:

  • Ante la imposibilidad de tener un resultado de prueba de PCR para SARS-CoV-2 en forma rápida y expedita, se recomienda realizar tomografía computada de tórax en el preoperatorio con el objeto de identificar posibles datos de COVID-19
  • Adecuar el proceso de exclusión de infección activa por SARs-CoV-2 al escenario de alerta del hospital, epidemiologia del área y riesgo del paciente y del procedimiento.
  • Se reserva la indicación del uso sistemático de serología de SARS-CoV-2, a diagnóstico de casos sospechosos en función del contexto clínico.

Para minimizar el riesgo en los profesionales de la salud, se recomienda:

  • La información y actualización continua del conocimiento científico de profesionales de la salud en relación con la enfermedad y en particular con el uso de equipos de protección personal (EPP).
  • Estricto lavado frecuente de manos siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.
  • El uso de mascarilla quirúrgica N95 o similares por profesionales, pacientes y acompañantes.
  • El uso de protección adicional (mascarilla FFP2 o superior, bata anti-salpicaduras y pantalla o gafas cerradas) en los procedimientos que puedan generar aerosoles.

 

Referencias

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Dr. Juan Roberto Torres Cisneros

Acad. Dr. Salvador Francisco Campos Campos