Recibir un paciente con traumatismo abdominal cerrado es frecuente en el servicio de urgencias. La falta de una historia clínica y la presencia de lesiones distractoras, la alteración del estado mental, por traumatismo craneoencefálico o intoxicación, pueden hacer que estas lesiones sean difíciles de diagnosticar y manejar. Además, las víctimas a menudo tienen lesiones tanto intraabdominales como extraabdominales, lo que complica aún más la atención. Revisamos a continuación lo más relevante que debes tener en cuenta para su atención.

Contenidos de la Revisión

El traumatismo abdominal cerrado representa la mayoría (80%) de las lesiones abdominales observadas en el servicio de urgencias, y es responsable de morbilidad y mortalidad importantes. La mayoría de los casos (75%) están relacionados con colisión de vehículos automotores o atropellamientos. Los golpes al abdomen y las caídas son responsables de 15 y 6 a 9%, respectivamente. Esta entidad puede ocurrir también en el abuso infantil y la violencia doméstica.

La prevalencia de lesión intraabdominal entre los pacientes que acuden al servicio de urgencias con traumatismo abdominal cerrado es aproximadamente del 13%. El bazo y el hígado son los órganos sólidos más comúnmente lesionados. Las lesiones del páncreas, el intestino, mesenterio, vejiga y el diafragma, así como las estructuras retroperitoneales (riñones, aorta abdominal), son menos comunes, pero también deben tomarse en cuenta.

Mecanismo de la Lesión en el Traumatismo Abdominal Cerrado

Diversos mecanismos fisiopatológicos pueden ocurrir en pacientes con traumatismo abdominal cerrado. Un aumento repentino y pronunciado de la presión intraabdominal creado por fuerzas externas puede romper una víscera hueca. Los pasajeros que usan un cinturón de dos puntos sin soporte en el hombro pueden sufrir lesiones por un mecanismo de este tipo al comprimir el cinturón con fuerza al abdomen. La fuerza ejercida contra la pared abdominal anterior puede comprimir las vísceras abdominales contra la caja torácica posterior o la columna vertebral, aplastando el tejido. Los órganos sólidos (p.e. bazo e hígado) son particularmente susceptibles a laceración o fractura por este mecanismo.

Los adultos mayores y los alcohólicos generalmente tienen paredes abdominales laxas y es más probable que sufran tales lesiones. Se puede producir una ruptura esplénica tardía. Las estructuras retroperitoneales, como el duodeno o el páncreas, pueden lesionarse.
Las fuerzas de cizallamiento creadas por la desaceleración repentina pueden causar laceraciones de órganos sólidos y huecos en sus puntos de unión al peritoneo. También pueden crear desgarros en los pedículos vasculares o causar lesiones de estiramiento en la íntima y media de las arterias, lo que resulta en un infarto del órgano susceptible. El riñón es más susceptible a tales lesiones por estiramiento. Las costillas o los huesos pélvicos fracturados pueden lacerar el tejido intraabdominal.

Evaluación y Manejo del Traumatismo Abdominal Cerrado

El manejo inicial del paciente traumatizado se dirige a la estabilización rápida y la identificación de lesiones que amenazan la vida, como se describe en los protocolos de soporte vital avanzado de trauma (ATLS). La evaluación primaria sigue el protocolo ABCDE: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad (estado neurológico) y exposición. El traumatismo abdominal cerrado puede tener una amplia gama de presentaciones, desde un paciente con signos vitales normales y quejas menores hasta un paciente obnubilado con choque grave. La presentación inicial puede ser benigna a pesar de la presencia de una lesión intraabdominal importante. Si existe evidencia de lesión extraabdominal, el médico de urgencias debe evaluar la lesión intraabdominal, incluso en pacientes hemodinámicamente estables sin molestias abdominales.

En el paciente hemodinámicamente inestable, la reanimación y la evaluación concurrentes son primordiales. Es primordial reconocer que la ausencia de dolor abdominal en el examen físico NO descarta la presencia de lesión intraabdominal importante. Según una revisión sistemática de 12 estudios que involucraron a 10,757 pacientes, los hallazgos del examen físico más fuertemente asociados con lesión intraabdominal después de traumatismo abdominal cerrado son los siguientes:

Marca del cinturón de seguridad.
Signo de rebote positivo: poco común pero aumenta sustancialmente el riesgo cuando está presente.
Hipotensión definida como presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg.
Distensión abdominal.
Abdomen en tabla.
Fractura de fémur : las fracturas de fémur son lesiones distractoras importantes que pueden indicar traumatismo abdominal cerrado en peatones atropellados.

Dolor e hipersensibilidad abdominal

Cabe destacar que, aunque el dolor y la hipersensibilidad abdominal aumentan la probabilidad de lesión intraabdominal en pacientes con traumatismo abdominal cerrado, la relación de verosimilitud negativa para cada uno es baja y, por tanto, la ausencia de ambos hallazgos no puede utilizarse para excluir lesiones. Además, aunque la ausencia de estos signos y síntomas disminuye la probabilidad de lesión intraabdominal, su ausencia, sola o en combinación, no es suficiente para descartar una lesión intraabdominal. La presencia de alteración del estado mental o lesiones extraabdominales en víctimas con traumatismo cerrado deben generar sospechas de lesión abdominal, incluso en ausencia de signos o síntomas sugestivos.

Hasta un 10% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico aparentemente aislado pueden tener lesiones intraabdominales concomitantes y, según un estudio observacional prospectivo, el 7% de los pacientes con traumatismo cerrado con lesiones extraabdominales distractoras tienen una lesión abdominal a pesar de la ausencia de dolor o hipersensibilidad. En pacientes conscientes sin lesiones distractoras, los síntomas y signos más confiables de traumatismo abdominal cerrado son dolor, hipersensibilidad y hallazgos peritoneales, particularmente cuando existen factores de riesgo de lesión abdominal.

Los pacientes con lesión visceral presentan hipersensibilidad abdominal local o generalizada en hasta 90% de los casos. La presencia de dolor en el flanco costal izquierdo se ha asociado con lesión esplénica en hasta 5.6% de los pacientes. Sin embargo, tales signos no son específicos, y también se pueden encontrar con contusiones aisladas de la pared toracoabdominal o fracturas de costillas inferiores.

Más importante aún, la ausencia de dolor abdominal en un paciente despierto, hemodinámicamente estable y sin una lesión extraabdominal distractora, indica que la lesión intraabdominal es muy poco probable. Sin embargo, la lesión intraabdominal puede ocurrir en pacientes conscientes sin dolor. Los resultados de un gran estudio observacional prospectivo sugieren que el uso de un examen físico detallado y estructurado en pacientes conscientes después de un traumatismo cerrado reduce el riesgo de no identificar una lesión intraabdominal clínicamente significativa, debido a una lesión distractora extraabdominal.

Dolor referido y tacto rectal

La lesión intraabdominal puede causar dolor referido. Como ejemplos, la lesión esplénica asociada con sangre adyacente al hemidiafragma izquierdo puede causar dolor referido en el hombro izquierdo (signo de Kehr), mientras que un fenómeno similar asociado con la lesión hepática puede causar dolor referido en el hombro derecho. El tacto rectal tiene poca sensibilidad para las lesiones intestinales y no debe realizarse de forma rutinaria. El examen está justificado en algunos casos cuando se sospecha una lesión rectal, uretral o penetrante.

Hipotensión en el paciente con Traumatismo Abdominal Cerrado.

La hipotensión a menudo es consecuencia de hemorragia de un órgano abdominal sólido o una lesión vascular intraabdominal. Aunque debemos buscar fuentes de sangrado extraabdominales (p.e. laceración del cuero cabelludo, lesión torácica o fractura de huesos largos), una fuente de hemorragia extraabdominal nunca evita la necesidad de evaluar la cavidad peritoneal. Una lesión en la cabeza, por sí sola, no puede explicar el choque excepto en casos raros de trauma intracraneal profundo o en bebés que pueden tener hemorragia intracraneal significativa o cefalohematoma.

La equimosis de la pared abdominal, la distensión abdominal y la disminución del peristaltismo pueden sugerir una lesión intraabdominal. El “signo del cinturón de seguridad” (equimosis sobre la pared abdominal en la distribución del cinturón de seguridad) indica lesión intraabdominal hasta en un tercio de los pacientes. La distensión abdominal, como resultado de la irritación peritoneal que produce un íleo, neumoperitoneo o dilatación gástrica, puede indicar una lesión importante.

No debemos esperar a que aparezcan datos de hemoperitoneo, ya que el volumen de sangre requerido para crear la distensión excede a todo el intravascular. La disminución de los ruidos intestinales puede ser el resultado de una peritonitis química causada por una hemorragia o por una víscera hueca rota. Los ruidos intestinales que se escuchan en el tórax sugieren la presencia de rotura diafragmática.

Estudios en la Evaluación del Paciente con Traumatismo Abdominal Cerrado

En general, tienen un valor limitado en el tratamiento del paciente con traumatismo agudo, pero pueden ser útiles para identificar pacientes con bajo riesgo de lesión importante cuando se utiliza en combinación con otros hallazgos clínicos. Considera las pruebas de laboratorio como de apoyo diagnóstico y no sustituto de la evaluación clínica.

Biometría Hemática

En la biometría hemática, un hematocrito inferior al 30% aumenta la probabilidad de lesión intraabdominal en el contexto de un traumatismo abdominal cerrado. La anemia se debe interpretar en relación al contexto clínico, incluido el grado de hemorragia, el tiempo transcurrido desde la lesión y el volumen de soluciones parenterales adimnistrado. No te dejes engañar por un hematocrito normal en el paciente con traumatismo agudo e hipotensión; una hemorragia interna debe ser asumida en tales casos.

El recuento de glóbulos blancos es inespecífico y de poco valor. El valor predictivo positivo y negativo de, respectivamente, leucocitosis o leucopenia es pobre. La liberación de catecolaminas debido a un traumatismo puede causar la alteración y elevar los leucocitos en hasta 12,000 a 20,000/mm³ con un desplazamiento moderado a la izquierda. La lesión de víscera hueca puede causar elevaciones similares.

Enzimas pancreáticas

Las concentraciones normales de amilasa y lipasa séricas no pueden excluir una lesión pancreática importante. Aunque las concentraciones elevadas aumentan la posibilidad de lesión pancreática, también pueden ser causadas por una lesión abdominal no pancreática, y por sí solas no son diagnósticas. Si se sospecha una lesión pancreática, se necesitan estudios confirmatorios (p.e. tomografía computarizada).

Pruebas de Función Hepática

La lesión hepática está asociada a elevación de transaminasas y hay evidencia de que dicha elevación aumenta las probabilidades de lesión grave. En un estudio retrospectivo de 676 pacientes adultos que se sometieron a tomografía computarizada dentro de las tres horas de un traumatismo abdominal cerrado, de los cuales 64 fueron diagnosticados con lesión hepática, un umbral de 109 U/l para AST y 97 U/L para ALT, mostró 84% de sensibilidad y 98% de valor predictivo negativo para la detección de lesión hepática. Sin embargo, los pacientes con comorbilidades como hepatopatia alcohólica o la hepatitis pueden tener aumento de transaminasas sin que necesariamente esté relacionado al traumatismo.

Examen General de Orina

La hematuria macroscópica sugiere lesión renal grave y requiere evaluación inmediata. Mientras que, según un metaanálisis de 12 estudios, la hematuria microscópica (> 25 eritrocitos por campo de alta potencia) aumenta la probabilidad de una lesión intraabdominal importante. Por tanto, cuando la presencia de una lesión intraabdominal no está clara, es prudente realizar un análisis microscópico de orina en víctimas con traumatismo abdominal cerrado. En un estudio observacional prospectivo de 196 pacientes con traumatismo abdominal cerrado, la combinación de hipersensibilidad abdominal y hematuria microscópica fue 64% sensible y 94% específica en la predicción de lesión intrabdominal, según lo determinado por TAC abdominal.

Se puede realizar examen de orina con tira reactiva en pacientes con bajo riesgo de lesión en un traumatismo abdominal cerrado. Si la prueba es positiva, puede complementarse con un análisis de orina microscópico o con imágenes de TAC. Los pacientes con prueba negativa tienen un bajo riesgo de lesión intraabdominal. Sin embargo, el análisis de orina con tira reactiva debe interpretarse con cautela. En un estudio retrospectivo, la sensibilidad del análisis de orina con tira reactiva para la lesión intraabdominal (identificada por TAC) fue del 72% en pacientes con traumatismo abdominal cerrado. Una tira reactiva negativa no descarta lesión y debemos realizar una evaluación exhaustiva en pacientes con clínica sugerente.

Déficit de Base y Lactato

Un estudio prospectivo no aleatorizado de pacientes con traumatismo abdominal cerrado en dos centros de trauma encontró que un déficit de base menor a -6 se asoció con hemorragia intraabdominal y la necesidad de laparotomía y transfusión sanguínea. Es importante la identificación de este dato en la gasometría arterial; sin embargo, no se debe solicitar de rutina si no lo amerita.

Estudios Adicionales

Es muy importante obtener una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil y traumatismo abdominal cerrado. La circunstancia clínica determinará la necesidad de realizar más pruebas (por ejemplo, los pacientes que toman anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios probablemente requieran determinación de tiempos).

Estudios de Imagen en la Evaluación del Paciente con Traumatismo Abdominal Cerrado.

Los estudios radiológicos pueden proporcionar información importante para guiar el cuidado de los pacientes con trauma abdominal cerrado. El paciente traumatizado debe estar estable antes de que se realicen la mayoría de los estudios de imagen, y debemos prestar especial atención a posibles lesiones de la médula espinal y evitar más lesiones durante el posicionamiento y el traslado para estos estudios. El paciente puede interferir con la realización de estudios radiológicos, lo que limita la calidad y pone en riesgo una lesión en columna cervical.

Los pacientes combativos pueden necesitar sedación para obtener los estudios necesarios. Un médico familiarizado con la atención del trauma debe acompañar a cualquier paciente que tenga riesgo de deteriorarse súbitamente. Dejar a un paciente desatendido en el servicio de radiología, incluso por un breve período, puede tener consecuencias desastrosas. Además de los pacientes con probable lesión intraabdominal, los estudios de gabinete del abdomen están indicados en pacientes estables cuando el examen físico y las pruebas de laboratorio no son concluyentes.

Radiografía

Las radiografías simples de abdomen generalmente no son útiles en el paciente con traumatismo abdominal cerrado y no se deben indicar de manera rutinaria. Los pacientes que han sufrido un traumatismo contuso en el torso están en riesgo de lesión intratorácica e intraabdominal, y la radiografía simple del tórax puede ser útil dependiendo de las circunstancias clínicas. Los hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren lesión intraabdominal incluyen:

Fractura de costillas inferiores
Hernia diafragmática
Aire libre por debajo del diafragma

Debe sospecharse una lesión intraabdominal en cualquier paciente con una fractura que afecte al anillo pélvico. En estos pacientes, las radiografías simples se deben complementar con tomografía computarizada de abdomen y pelvis.

Tomografía Computarizada

Debido a su velocidad y precisión, la tomografía computarizada helicoidal multidetector (TCMD) se ha convertido en el principal estudio de imagen para identificar lesiones intraabdominales. La sensibilidad y especificidad de la TCMD para identificar una patología intraabdominal importante son altas (97 a 98% y 97 a 99%, respectivamente). En pacientes con sospecha de traumatismo abdominal cerrado y una TCMD abdominal-pelvis negativa, se ha determinado que la tasa de lesiones no diagnosticadas es extremadamente baja (<0,06%). El uso de la TCMD sigue estando restringido en gran medida a pacientes hemodinámicamente estables con bajo riesgo de descompensación mientras se encuentran en el escáner.

Dada la exposición importante a radiación y los gastos asociados con la TCMD, debemos seleccionar cuidadosamente a los pacientes con traumatismo abdominal cerrado y no solicitar estudios innecesarios. Los estudios observacionales informan una baja tasa de tomografías computarizadas positivas entre los pacientes con traumatismo abdominal cerrado, lo que sugiere que muchos estudios son indicados de manera innecesaria. En un estudio prospectivo que incluyó a casi 5,000 pacientes con traumatismo abdominal cerrado, el número de pacientes identificados con lesiones intraabdominales que requirieron cirugía fue inferior al 5%. Los beneficios de la evaluación con TAC incluyen:

No invasivo
Define mejor las lesiones orgánicas y la probabilidad de manejo no quirúrgico de lesiones hepáticas y esplénicas.
Detecta no solo la presencia sino la fuente y cantidad de hemoperitoneo
El sangrado activo a menudo es detectable
El retroperitoneo y columna vertebral pueden evaluarse junto con estructuras intraabdominales
Se pueden realizar imágenes adicionales cuando sea necesario (p. ej., cabeza, columna cervical, tórax, pelvis)
Los pacientes con imágenes negativas tienen bajo riesgo de lesiones clínicamente significativas.

A pesar de las mejoras en la resolución de la imagen, la TAC helicoidal multidetector sigue siendo una prueba insensible para las lesiones mesentéricas, intestinales y del páncreas. Se requiere de contraste IV, mientras que el contraste oral NO es necesario, ya que raramente aumenta la precisión diagnóstica y puede retrasar la obtención del estudio. Otras desventajas de la TAC en el traumatismo abdominal cerrado son:

Costo relativamente alto.
No es viable o puede ser peligroso en pacientes inestables.
Exposición a la radiación.

Ultrasonido

El ultrasonido es un componente integral de la evaluación del traumatismo y es utilizado principalmente para detectar líquido libre en cavidad después de un traumatismo abdominal cerrado. Se enfoca a las áreas declives donde es más probable que se acumule la sangre: el espacio hepatorrenal (saco de Morison), el receso esplenorrenal y la porción inferior de la cavidad peritoneal (incluida el saco de Douglas). Cuando se combina con la evaluación del pericardio (que no debe descuidarse en el contexto del traumatismo abdominal cerrado), se conoce como FAST (evaluación enfocada con ecografía para trauma). Te recomendamos nuestro artículo sobre FAST para aprender a realizarlo, sus indicaciones y utilidad. Las limitaciones del ultrasonido en el contexto del traumatismo abdominal cerrado incluyen:

No se observa bien la lesión del parénquima, el retroperitoneo o el diafragma.
Pacientes combativos, la obesidad, gas intestinal y aire subcutáneo interfieren con la calidad de la imagen.
Baja sensibilidad en comparación con la TAC, especialmente en pacientes no hipotensos. No puede excluir de manera confiable las lesiones clínicamente significativas.
No parece mejorar el rendimiento diagnóstico después de una TAC negativa.
La sangre no se puede distinguir de la ascitis o la orina.
Las lesiones subcapsulares no se pueden detectar.
Insensible para detectar lesiones intestinales.

Angiografía

Pacientes inestables con traumatismo abdominal cerrado y fractura pélvica pueden beneficiarse de la angiografía, aunque el orden y el momento de la embolización angiográfica versus la laparotomía con el empaque preperitoneal sigue siendo un tema de debate. La angiografía se puede usar para controlar la hemorragia de vísceras sólidas (p.e. bazo) o para embolizar los vasos pélvicos sangrantes, pero requiere mucho tiempo y coordinación con los servicios de radiología intervencionista, que pueden no estar inmediatamente disponibles.

Lavado Peritoneal Diagnóstico

El lavado peritoneal diagnóstico (LAD), anteriormente un pilar en el diagnóstico y tratamiento del traumatismo abdominal cerrado, ha sido reemplazado casi por completo por ecografía y TAC helicoidal multidetector (TCMD). A medida que se ha ampliado el papel del tratamiento conservador y la embolización selectiva para las lesiones abdominales, la importancia del LAD en la atención moderna al trauma ha disminuido drásticamente, particularmente en el traumatismo abdominal cerrado. El procedimiento puede ser necesario en algunos casos, como el paciente con hipotensión y resultados no concluyentes en el examen FAST y múltiples fuentes potenciales de hemorragia, y en entornos de escasos recursos donde no se dispone de TAC.

Manejo del Traumatismo Abdominal Cerrado

Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado requieren una evaluación exhaustiva para determinar la necesidad de intervención quirúrgica. Después de la reanimación y manejo inicial basados en los protocolos del Advanced Trauma Life Support (ATLS), se debe determinar la necesidad de laparotomía mediante una combinación de examen físico, ultrasonido (US), tomografía computarizada (TAC) y paracentesis y/o lavado. En algunos casos, como los pacientes con una fractura pélvica grave, es posible que se necesite una angiografía para controlar la hemorragia y estabilizar al paciente.

Paciente Hemodinámicamente Inestable

En el paciente inestable con traumatismo abdominal cerrado, el manejo depende de la presencia o ausencia de hemorragia intraperitoneal. Se requiere una interconsulta inmediata a cirugía de trauma. Se debe realizar un examen FAST en todos los pacientes con traumatismo abdominal cerrado hemodinámicamente inestables como parte de su evaluación inicial, suponiendo que esté disponible. Los pacientes inestables con un examen FAST positivo generalmente van directamente al quirófano para laparotomía urgente. Si el FAST no es concluyente (p.e. mala calidad de imagen) y el paciente está inestable, el cirujano debe decidir si la sospecha de lesión intraabdominal es lo suficientemente alta como para justificar una laparotomía urgente.

El lavado peritoneal diagnóstico ha sido reemplazado en gran parte por la combinación de ultrasonido y TAC, debido a su velocidad, sensibilidad y no invasión, pero se puede realizar paracentesis o lavado peritoneal en el paciente con traumatismo abdominal cerrado hemodinámicamente inestable para identificar signos de lesión intraabdominal. Se sugiere la TAC para la evaluación de las lesiones intraabdominales (así como las extraabdominales) en pacientes que pueden reanimarse adecuadamente para someterse al estudio. Si esto no se puede lograr, no se puede realizar un examen FAST adecuado y se elige realizar una paracentesis o lavado peritoneal, la mayoría de los expertos coinciden en que la aspiración de 10 ml. de sangre total confirma la presencia de una herida intraabdominal importante que justifica una laparotomía urgente.

En pacientes inestables sin evidencia de lesión intraabdominal (examen FAST negativo, TAC abdominal negativa), se deben buscar sitios alternativos de hemorragia u otras causas no hemorrágicas de choque. Cuando se trata de un paciente traumatizado inestable con una fractura pélvica mayor, debes tener en cuenta que el ultrasonido no puede distinguir entre hemoperitoneo y uroperitoneo. Si el paciente puede estabilizarse, puede justificarse una evaluación adicional de la cavidad intraabdominal con TAC.

Balón de resucitación aórtico endovascular

Cuando está disponible, el balón de resucitación aórtico endovascular (REBOA) ha surgido como un complemento terapéutico en el tratamiento de algunos pacientes con traumatismo abdominal cerrado inestables. El REBOA puede realizarse junto a la cama del paciente como un tratamiento puente para controlar la hemorragia no compresible y proporcionar soporte hemodinámico hasta el tratamiento definitivo con angioembolización o laparotomía.

Paciente Hemodinámicamente Estable

El manejo del paciente hemodinámicamente estable con traumatismo abdominal cerrado depende de la evaluación del riesgo de lesión intraabdominal importante. El enfoque seleccionado variará dependiendo de muchos factores, incluyendo la edad del paciente y sus comorbilidades, el mecanismo de la lesión, los hallazgos en los estudios y los recursos del hospital.

Paciente de bajo riesgo

Para pacientes considerados de bajo riesgo por su presentación clínica, signos vitales y exámenes de laboratorio (sin anemia, concentraciones elevadas de transaminasas, o hematuria), un período de observación de nueve horas que incluye signos vitales seriados y exploración física abdominal es generalmente suficiente para identificar pacientes con lesión oculta en el abdomen. El ultrasonido se puede incorporar a la evaluación seriada, aunque no se sabe con certeza hasta qué punto se suma al diagnóstico de lesión intraabdominal en pacientes de bajo riesgo.

Para pacientes con bajo riesgo de lesión intraabdominal, incluidos aquellos con una TAC abdominal negativa, un periodo de observación menor a nueve horas puede ser razonable en muchos casos, pero hasta el momento no existe evidencia de alta calidad que respalde este enfoque. Tales decisiones deben ser tomadas caso por caso utilizando el juicio clínico. Antes del alta, todos los pacientes deben recibir instrucciones para regresar al servicio de urgencias inmediatamente ante cualquier dato de alarma, como dolor abdominal nuevo o que empeora; además de informarle sobre las limitaciones de la TAC para diagnosticar una lesión.

Si por su presentación clínica, el paciente es de bajo riesgo pero tiene hallazgos de laboratorio asociados con lesión intraabdominal (hematocrito <30%, AST o ALT> 130 unidades/l, hematuria microscópica> 25 eritrocitos por campo de alta potencia), la TAC es el estudio de elección para identificar tales lesiones. Si se obtiene una TAC y es negativa, generalmente es suficiente un período de observación de nueve horas que incluya signos vitales y evaluación física seriados para identificar lesiones que la TAC puede haber pasado por alto (p.e. lesión intestinal). Para los pacientes con dolor persistente o hipersensibilidad a pesar de una TAC negativa, se justifica el ingreso para su observación e interconsulta a cirugía.

Paciente con riesgo moderado

Para pacientes que están hemodinámicamente estables pero cuya presentación o examen físico incluye uno o más hallazgos asociados con un mayor riesgo de lesión intraabdominal, se realiza una TAC abdominal. Los pacientes con imágenes de TAC negativas tienen bajo riesgo de lesiones intraabdominales clínicamente significativas, y la mayoría se le puede dar de alta. Los pacientes con dolor persistente pesar de una TAC negativa deben ser ingresados para observación, y la interconsulta quirúrgica está justificada en estos casos. Los datos de alto riesgo de lesión abdominal incluyen los siguientes: hipotensión, datos peritoneales (p.e. abdomen en tabla, rebote positivo), distensión abdominal y marca del cinturón de seguridad.

En el paciente estable con traumatismo abdominal cerrado, el ultrasonido puede omitir lesiones clínicamente relevantes, y no se recomienda su uso como única prueba de detección definitiva en esta población de pacientes. La exactitud de la evaluación por ultrasonido para detectar lesiones intraabdominales mejora con exámenes seriados. Si se realiza una ecografía y se detecta sangre intraperitoneal, el paciente debe someterse a una tomografía computarizada abdominal para delinear las lesiones y cuantificar el hemoperitoneo. El cirujano puede elegir entre el ingreso con manejo no quirúrgico o laparotomía inmediata dependiendo de las lesiones detectadas y el estado clínico del paciente. Recomendamos que las imágenes por TAC se realicen a cualquier paciente con uno o más hallazgos clínicos de alto riesgo, y en cualquier paciente con dolor abdominal persistente o hipersensibilidad en la evaluación seriada.

La TAC abdominal también puede ser necesaria para pacientes hemodinámicamente estables, pero cuyo estado mental está alterado secundario a un traumatismo craneoencefálico, intoxicación por drogas o alcohol o una lesión distractora importante. La decisión de realizar una TAC abdominal al inicio o dar seguimiento al paciente con evaluación seriada se basa en el juicio clínico. La evaluación seriada está reservada para el paciente cuyo examen se considera confiable (es decir, pacientes con un estado mental normal y sin lesión distractora grave). Debido a las crecientes preocupaciones sobre los efectos adversos de la radiación en las tomografías, muchos centros de traumatología están haciendo un mayor uso de la evaluación seriada. La evaluación abdominal seriada y ultrasonido seriado pueden ser útiles en pacientes seleccionados con traumatismo abdominal cerrado hemodinámicamente estables.

Confiabilidad de la evaluación seriada

Un estudio observacional prospectivo de tales pacientes, sin signos de trauma externo y un examen físico abdominal normal, encontró alteraciones clínicamente significativas en el 7.1% de los pacientes en quienes la TAC se utilizó como el estándar de oro para los hallazgos. Un posterior estudio prospectivo de pacientes encontró lesiones intraabdominales en la TAC en 13.6% de los pacientes asintomáticos con un Glasgow de 15. La precisión de la evaluación seriada continúa siendo objeto de debate, al igual que el período de observación necesario para identificar lesiones intraabdominales importantes.

Un estudio de cohortes retrospectivo encontró que todos los pacientes con lesiones intraabdominales graves, en quienes se postergaron los estudios de imagen iniciales, fueron diagnosticados dentro de las primeras nueve horas mediante evaluación seriada. En este estudio, los 80 pacientes cuyas lesiones requirieron intervención (cirugía o embolización) manifestaron síntomas o signos clínicos dentro de un promedio de 74 minutos desde su llegada.

Otro estudio retrospectivo de pacientes politraumatizados observados en el servicio de urgencias durante ocho horas, cuyos signos vitales, mediciones del hematocrito y exploración física se mantuvieron estables y dentro de los límites normales, reportó que solo el 0.4% tenía una lesión intraabdominal. Si bien una estrategia conservadora con observación requiere una cuidadosa selección de pacientes en quienes se pueden realizar evaluaciones confiables, estos estudios sugieren que este enfoque es seguro y factible en pacientes considerados de bajo riesgo en virtud de sus signos vitales iniciales, estudios de diagnóstico, signos y síntomas.

Indicaciones clínicas para laparotomía en el traumatismo abdominal cerrado.

El tratamiento conservador se ha convertido en estándar para todos los pacientes con traumatismo abdominal cerrado no grave. La laparotomía inmediata después de la lesión por un mecanismo contuso rara vez se basa únicamente en parámetros clínicos. Las posibles indicaciones incluyen las siguientes:

Signos inexplicables de hemorragia o hipotensión en un paciente que no puede estabilizarse y en quienes se sospecha una lesión intraabdominal.
Signos claros y persistentes de irritación peritoneal.
Evidencia radiológica de neumoperitoneo compatible con rotura de una víscera.
Evidencia de ruptura diafragmática.
Sangrado gastrointestinal persistente e importante a través de la sonda nasogástrica o vómito.

Establecer la necesidad de una laparotomia urgente con base en criterios clínicos es particularmente problemático en el paciente con múltiples lesiones contusas. Puede haber numerosas fuentes de hemorragia extraabdominal. El traumatismo craneoencefálico y/o la intoxicación a menudo coexisten en el traumatismo abdominal, lo que dificulta aún más el sopesar los hallazgos de la evaluación clínica. La laparotomía puede poner en peligro al paciente cuando se retrasan los pasos diagnósticos y terapéuticos más importantes. Cuando existe duda, es preferible realizar nuevas evaluaciones y estudios confirmatorios.

Consideraciones Especiales en el Traumatismo Abdominal Cerrado

Fractura pélvica

En pacientes con fractura pélvica y evidencia de sangrado continuo (es decir, inestabilidad hemodinámica), la presencia o ausencia de hemoperitoneo determina el tratamiento. La detección de líquido libre por ultrasonido o sangre intraperitoneal macroscópica por paracentesis predice con precisión la hemorragia intraperitoneal activa y la necesidad de una laparotomía urgente. La ausencia de sangre intraperitoneal determinada por ultrasonido o paracentesis sugiere una hemorragia retroperitoneal importante, suponiendo que no hay una fuente de sangrado extraabdominal.

Existe una excepción importante cuando el líquido intraperitoneal detectado por ultrasonido no representa una hemorragia (recuerda que el US no distingue entre sangre y orina). La fractura pélvica mayor puede asociarse con rotura vesical intraperitoneal. En tales casos, el líquido intraperitoneal libre encontrado en el US es uroperitoneo en lugar de hemoperitoneo. La ruptura de la vejiga intraperitoneal requiere una reparación quirúrgica, pero no de manera urgente. Los pacientes con una fractura pélvica mayor corren el riesgo de una hemorragia retroperitoneal potencialmente mortal. Como tal, algunos médicos realizan una paracentesis en el paciente hemodinámicamente inestable con fractura pélvica mayor y un US positivo, para distinguir el hemoperitoneo, que requiere laparotomía inmediata, del uroperitoneo y decidir si realizar una angiografía pélvica diagnóstica y potencialmente terapéutica como próximo paso.

Después de examinar cuidadosamente el periné y el recto, se debe colocar un dispositivo de estabilización pélvica (aglutinante pélvico prefabricado o una sábana atada con fuerza alrededor de la pelvis) en cualquier fractura pélvica potencialmente inestable que pueda estar contribuyendo a la inestabilidad hemodinámica. Los dispositivos de fijación externa generalmente se colocan en el quirófano porque la colocación puede ser difícil y lenta y puede interferir con otros componentes de la reanimación. Después de la estabilización con angiografía y embolización pélvicas, se puede usar una TAC abdominal para buscar una lesión intraperitoneal.

Múltiples Lesiones

No se debe abordar el manejo del paciente con traumatismo abdominal con más de una lesión potencialmente mortal de forma dogmática. En los principales centros de trauma, los médicos regularmente confrontan el problema de la hemorragia intraperitoneal en un paciente con aparente traumatismo craneoencefálico y sospecha de lesión aórtica contusa. Tradicionalmente, la laparotomía para controlar la hemorragia intraperitoneal tiene prioridad sobre el tratamiento quirúrgico del traumatismo craneal o de tórax. Sin embargo, estas situaciones son complejas y la toma de decisiones está influenciada por numerosas variables dinámicas. En general, un paciente con hemoperitoneo conocido que no se puede estabilizar, debe primero someterse a una laparotomía para lograr la hemostasia que le salve la vida antes de que se aborden otras lesiones.

Traumatismo Craneoencefálico

En pacientes con traumatismo abdominal cerrado y traumatismo craneoencefálico, la necesidad y el momento de la intervención neuroquirúrgica están dirigidos por el examen neurológico del paciente (Glasgow), la presencia de signos neurológicos focalizados y los resultados de la TAC. Se necesita una interconsulta inmediata con un neurocirujano y un traumatólogo.

Paciente embarazada

El trauma sigue siendo la causa no obstétrica más común de muerte materna durante el embarazo, y se ha informado que complica 6 a 7% de los embarazos. La evaluación inicial y el manejo de la paciente embarazada con traumatismo están dirigidos a determinar el alcance de la lesión materna y dirigir la reanimación hacia la supervivencia de la madre.

Paciente geriátrico

Los patrones de trauma en adultos mayores son similares a los de los adultos en general. Sin embargo, los signos y síntomas de la lesión abdominal a menudo se atenúan en adultos mayores de 60 años, y por tanto, debemos mantener un alto índice de sospecha de lesiones en esta población.

Referencias Bibliográficas

Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, et al. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:374.

Rodriguez RM, Hendey GW, Marek G, et al. A pilot study to derive clinical variables for selective chest radiography in blunt trauma patients. Ann Emerg Med 2006; 47:415.

Fitzharris M, Franklyn M, Frampton R, et al. Thoracic aortic injury in motor vehicle crashes: the effect of impact direction, side of body struck, and seat belt use. J Trauma 2004; 57:582.

Laurence G, Grim R, Bell T, et al. The impact of seatbelt use and airbag deployment on blunt thoracic aortic injury. Am Surg 2013; 79:E335.

McGwin G Jr, Metzger J, Alonso JE, Rue LW 3rd. The association between occupant restraint systems and risk of injury in frontal motor vehicle collisions. J Trauma 2003; 54:1182.

Chen R, Gabler HC. Risk of thoracic injury from direct steering wheel impact in frontal crashes. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76:1441.

Newgard CD, Lewis RJ, Kraus JF. Steering wheel deformity and serious thoracic or abdominal injury among drivers and passengers involved in motor vehicle crashes. Ann Emerg Med 2005; 45:43.

Nirula R, Talmor D, Brasel K. Predicting significant torso trauma. J Trauma 2005; 59:132.

Newman RJ, Jones IS. A prospective study of 413 consecutive car occupants with chest injuries. J Trauma 1984; 24:129.

Gaillard M, Hervé C, Mandin L, Raynaud P. Mortality prognostic factors in chest injury. J Trauma 1990; 30:93.

Arthurs ZM, Starnes BW, Sohn VY, et al. Functional and survival outcomes in traumatic blunt thoracic aortic injuries: An analysis of the National Trauma Databank. J Vasc Surg 2009; 49:988.

McGwin G Jr, Reiff DA, Moran SG, Rue LW 3rd. Incidence and characteristics of motor vehicle collision-related blunt thoracic aortic injury according to age. J Trauma 2002; 52:859.

Fitzgerald M, Spencer J, Johnson F, et al. Definitive management of acute cardiac tamponade secondary to blunt trauma. Emerg Med Australas 2005; 17:494.

Fulda G, Brathwaite CE, Rodriguez A, et al. Blunt traumatic rupture of the heart and pericardium: a ten-year experience (1979-1989). J Trauma 1991; 31:167.

Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, et al. Incidence, risk factors, and outcomes for occult pneumothoraces in victims of major trauma. J Trauma 2005; 59:917.

O’Connor JV, Kufera JA, Kerns TJ, et al. Crash and occupant predictors of pulmonary contusion. J Trauma 2009; 66:1091.

von Oppell UO, Dunne TT, De Groot MK, Zilla P. Traumatic aortic rupture: twenty-year metaanalysis of mortality and risk of paraplegia. Ann Thorac Surg 1994; 58:585.

Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury. Crit Care Clin 2004; 20:71.

Ullman EA, Donley LP, Brady WJ. Pulmonary trauma emergency department evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:291.

Kohn MA, Hammel JM, Bretz SW, Stangby A. Trauma team activation criteria as predictors of patient disposition from the emergency department. Acad Emerg Med 2004; 11:1.

Aho JM, Thiels CA, El Khatib MM, et al. Needle thoracostomy: Clinical effectiveness is improved using a longer angiocatheter. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80:272.

Grove CA, Lemmon G, Anderson G, McCarthy M. Emergency thoracotomy: appropriate use in the resuscitation of trauma patients. Am Surg 2002; 68:313.

Fialka C, Sebök C, Kemetzhofer P, et al. Open-chest cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest in cases of blunt chest or abdominal trauma: a consecutive series of 38 cases. J Trauma 2004; 57:809.

Stockinger ZT, McSwain NE Jr. Additional evidence in support of withholding or terminating cardiopulmonary resuscitation for trauma patients in the field. J Am Coll Surg 2004; 198:227.

Powell DW, Moore EE, Cothren CC, et al. Is emergency department resuscitative thoracotomy futile care for the critically injured patient requiring prehospital cardiopulmonary resuscitation? J Am Coll Surg 2004; 199:211.

Cothren CC, Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives, indications, and outcomes. World J Emerg Surg 2006; 1:4.

Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, et al. Survival after emergency department thoracotomy: review of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg 2000; 190:288.

Slessor D, Hunter S. To be blunt: are we wasting our time? Emergency department thoracotomy following blunt trauma: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med 2015; 65:297.

Dubinsky I, Low A. Non-life-threatening blunt chest trauma: appropriate investigation and treatment. Am J Emerg Med 1997; 15:240.

Chen SC, Markmann JF, Kauder DR, Schwab CW. Hemopneumothorax missed by auscultation in penetrating chest injury. J Trauma 1997; 42:86.

Bokhari F, Brakenridge S, Nagy K, et al. Prospective evaluation of the sensitivity of physical examination in chest trauma. J Trauma 2002; 53:1135.

Rodriguez RM, Hendey GW, Mower W, et al. Derivation of a decision instrument for selective chest radiography in blunt trauma. J Trauma 2011; 71:549.

Millo NZ, Plewes C, Rowe BH, Low G. Appropriateness of CT of the chest, abdomen, and pelvis in motorized blunt force trauma patients without signs of significant injury. AJR Am J Roentgenol 2011; 197:1393.

Ho ML, Gutierrez FR. Chest radiography in thoracic polytrauma. AJR Am J Roentgenol 2009; 192:599.

Marnocha KE, Maglinte DD, Woods J, et al. Blunt chest trauma and suspected aortic rupture: reliability of chest radiograph findings. Ann Emerg Med 1985; 14:644.

Kram HB, Appel PL, Wohlmuth DA, Shoemaker WC. Diagnosis of traumatic thoracic aortic rupture: a 10-year retrospective analysis. Ann Thorac Surg 1989; 47:282.

Ekeh AP, Peterson W, Woods RJ, et al. Is chest x-ray an adequate screening tool for the diagnosis of blunt thoracic aortic injury? J Trauma 2008; 65:1088.

Woodring JH. The normal mediastinum in blunt traumatic rupture of the thoracic aorta and brachiocephalic arteries. J Emerg Med 1990; 8:467.

Holmes JF, Ngyuen H, Jacoby RC, et al. Do all patients with left costal margin injuries require radiographic evaluation for intraabdominal injury? Ann Emerg Med 2005; 46:232.

Thompson BM, Finger W, Tonsfeldt D, et al. Rib radiographs for trauma: useful or wasteful? Ann Emerg Med 1986; 15:261.

Bansidhar BJ, Lagares-Garcia JA, Miller SL. Clinical rib fractures: are follow-up chest X-rays a waste of resources? Am Surg 2002; 68:449.

Expert Panel on Thoracic Imaging, Henry TS, Kirsch J, et al. ACR Appropriateness Criteria® rib fractures. J Thorac Imaging 2014; 29:364.

Rodriguez RM, Anglin D, Langdorf MI, et al. NEXUS chest: validation of a decision instrument for selective chest imaging in blunt trauma. JAMA Surg 2013; 148:940.

Omert L, Yeaney WW, Protetch J. Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma. Am Surg 2001; 67:660.

Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injury. Radiol Clin North Am 1999; 37:533.

Brink M, Deunk J, Dekker HM, et al. Added value of routine chest MDCT after blunt trauma: evaluation of additional findings and impact on patient management. AJR Am J Roentgenol 2008; 190:1591.

Dissanaike S, Shalhub S, Jurkovich GJ. The evaluation of pneumomediastinum in blunt trauma patients. J Trauma 2008; 65:1340.

Hauser CJ, Visvikis G, Hinrichs C, et al. Prospective validation of computed tomographic screening of the thoracolumbar spine in trauma. J Trauma 2003; 55:228.

Plurad D, Green D, Demetriades D, Rhee P. The increasing use of chest computed tomography for trauma: is it being overutilized? J Trauma 2007; 62:631.

Kaiser ML, Whealon MD, Barrios C Jr, et al. Risk factors for traumatic injury findings on thoracic computed tomography among patients with blunt trauma having a normal chest radiograph. Arch Surg 2011; 146:459.

Kea B, Gamarallage R, Vairamuthu H, et al. What is the clinical significance of chest CT when the chest x-ray result is normal in patients with blunt trauma? Am J Emerg Med 2013; 31:1268.

Langdorf MI, Medak AJ, Hendey GW, et al. Prevalence and Clinical Import of Thoracic Injury Identified by Chest Computed Tomography but Not Chest Radiography in Blunt Trauma: Multicenter Prospective Cohort Study. Ann Emerg Med 2015; 66:589.

Raja AS, Mower WR, Nishijima DK, et al. Prevalence and Diagnostic Performance of Isolated and Combined NEXUS Chest CT Decision Criteria. Acad Emerg Med 2016; 23:863.

Rodriguez RM, Langdorf MI, Nishijima D, et al. Derivation and validation of two decision instruments for selective chest CT in blunt trauma: a multicenter prospective observational study (NEXUS Chest CT). PLoS Med 2015; 12:e1001883.

Salim A, Sangthong B, Martin M, et al. Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury: results of a prospective study. Arch Surg 2006; 141:468.

Gupta M, Schriger DL, Hiatt JR, et al. Selective use of computed tomography compared with routine whole body imaging in patients with blunt trauma. Ann Emerg Med 2011; 58:407.

Racine S, Émond M, Audette-Côté JS, et al. Delayed complications and functional outcome of isolated sternal fracture after emergency department discharge: a prospective, multicentre cohort study. CJEM 2016; 18:349.

Émond M, Sirois MJ, Guimont C, et al. Functional Impact of a Minor Thoracic Injury: An Investigation of Age, Delayed Hemothorax, and Rib Fracture Effects. Ann Surg 2015; 262:1115.

Plourde M, Émond M, Lavoie A, et al. [Cohort study on the prevalence and risk factors of late pulmonary complications in adults following a closed minor chest trauma]. CJEM 2013; 15:337.

PARMLEY LF, MATTINGLY TW, MANION WC, JAHNKE EJ Jr. Nonpenetrating traumatic injury of the aorta. Circulation 1958; 17:1086.

Dyer DS, Moore EE, Ilke DN, et al. Thoracic aortic injury: how predictive is mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool? A prospective study of 1,561 patients. J Trauma 2000; 48:673.

Mirvis SE, Shanmuganathan K, Buell J, Rodriguez A. Use of spiral computed tomography for the assessment of blunt trauma patients with potential aortic injury. J Trauma 1998; 45:922.

Woodring JH, Dillon ML. Radiographic manifestations of mediastinal hemorrhage from blunt chest trauma. Ann Thorac Surg 1984; 37:171.

Dyer DS, Moore EE, Mestek MF, et al. Can chest CT be used to exclude aortic injury? Radiology 1999; 213:195.

Bruckner BA, DiBardino DJ, Cumbie TC, et al. Critical evaluation of chest computed tomography scans for blunt descending thoracic aortic injury. Ann Thorac Surg 2006; 81:1339.

Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et al. Diagnosis and treatment of blunt thoracic aortic injuries: changing perspectives. J Trauma 2008; 64:1415.

Steenburg SD, Ravenel JG. Acute traumatic thoracic aortic injuries: experience with 64-MDCT. AJR Am J Roentgenol 2008; 191:1564.

Fox N, Schwartz D, Salazar JH, et al. Evaluation and management of blunt traumatic aortic injury: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78:136.

Guerrero-López F, Vázquez-Mata G, Alcázar-Romero PP, et al. Evaluation of the utility of computed tomography in the initial assessment of the critical care patient with chest trauma. Crit Care Med 2000; 28:1370.

Rodriguez RM, Baumann BM, Raja AS, et al. Diagnostic yields, charges, and radiation dose of chest imaging in blunt trauma evaluations. Acad Emerg Med 2014; 21:644.

Chirillo F, Totis O, Cavarzerani A, et al. Usefulness of transthoracic and transoesophageal echocardiography in recognition and management of cardiovascular injuries after blunt chest trauma. Heart 1996; 75:301.

Goarin JP, Cluzel P, Gosgnach M, et al. Evaluation of transesophageal echocardiography for diagnosis of traumatic aortic injury. Anesthesiology 2000; 93:1373.

Vignon P, Boncoeur MP, François B, et al. Comparison of multiplane transesophageal echocardiography and contrast-enhanced helical CT in the diagnosis of blunt traumatic cardiovascular injuries. Anesthesiology 2001; 94:615.

MacFarlane C. Blunt trauma cardiac tamponade: what really counts in management. Emerg Med Australas 2005; 17:416.

Mangram A, Kozar RA, Gregoric I, et al. Blunt cardiac injuries that require operative intervention: an unsuspected injury. J Trauma 2003; 54:286.

Atalar E, Açil T, Aytemir K, et al. Acute anterior myocardial infarction following a mild nonpenetrating chest trauma–a case report. Angiology 2001; 52:279.

Naseer N, Aronow WS, McClung JA, et al. Circumflex coronary artery occlusion after blunt chest trauma. Heart Dis 2003; 5:184.

Foussas SG, Athanasopoulos GD, Cokkinos DV. Myocardial infarction caused by blunt chest injury: possible mechanisms involved–case reports. Angiology 1989; 40:313.

Banzo I, Montero A, Uriarte I, et al. Coronary artery occlusion and myocardial infarction: a seldom encountered complication of blunt chest trauma. Clin Nucl Med 1999; 24:94.

Dahle TG, Berger A, Tuna N, Das G. Coronary artery stenting for acute myocardial infarction secondary to mild, blunt chest trauma in a soccer player. J Invasive Cardiol 2005; 17:163.

Kulshrestha P, Munshi I, Wait R. Profile of chest trauma in a level I trauma center. J Trauma 2004; 57:576.

Luchette FA, Barrie PS, Oswanski MF, et al. Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Tube Thoracostomy for Traumatic Hemopneumothorax: the EAST Practice Management Guidelines Work Group. Eastern Association for Trauma. J Trauma 2000; 48:753.

Maxwell RA, Campbell DJ, Fabian TC, et al. Use of presumptive antibiotics following tube thoracostomy for traumatic hemopneumothorax in the prevention of empyema and pneumonia–a multi-center trial. J Trauma 2004; 57:742.

Enderson BL, Abdalla R, Frame SB, et al. Tube thoracostomy for occult pneumothorax: a prospective randomized study of its use. J Trauma 1993; 35:726.

Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, et al. Practice management guidelines for management of hemothorax and occult pneumothorax. J Trauma 2011; 70:510.

Pasternak, GS, O’Cain, CF. Thoracic complication of respiratory interventions. In: Iatrogenic Thoracic Complications, Herman, PC (Eds), Springer Verlag, New York 1983. p.59.

Wilson H, Ellsmere J, Tallon J, Kirkpatrick A. Occult pneumothorax in the blunt trauma patient: tube thoracostomy or observation? Injury 2009; 40:928.

Moore FO, Goslar PW, Coimbra R, et al. Blunt traumatic occult pneumothorax: is observation safe?–results of a prospective, AAST multicenter study. J Trauma 2011; 70:1019.

Wolfman NT, Myers WS, Glauser SJ, et al. Validity of CT classification on management of occult pneumothorax: a prospective study. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1317.

Garramone RR Jr, Jacobs LM, Sahdev P. An objective method to measure and manage occult pneumothorax. Surg Gynecol Obstet 1991; 173:257.

Brasel KJ, Stafford RE, Weigelt JA, et al. Treatment of occult pneumothoraces from blunt trauma. J Trauma 1999; 46:987.

Delius RE, Obeid FN, Horst HM, et al. Catheter aspiration for simple pneumothorax. Experience with 114 patients. Arch Surg 1989; 124:833.

Richardson JD, Adams L, Flint LM. Selective management of flail chest and pulmonary contusion. Ann Surg 1982; 196:481.

Deunk J, Poels TC, Brink M, et al. The clinical outcome of occult pulmonary contusion on multidetector-row computed tomography in blunt trauma patients. J Trauma 2010; 68:387.

Cassada DC, Munyikwa MP, Moniz MP, et al. Acute injuries of the trachea and major bronchi: importance of early diagnosis. Ann Thorac Surg 2000; 69:1563.

Balci AE, Eren N, Eren S, Ulkü R. Surgical treatment of post-traumatic tracheobronchial injuries: 14-year experience. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22:984.

Mirvis SE. Imaging of acute thoracic injury: the advent of MDCT screening. Semin Ultrasound CT MR 2005; 26:305.

Kiser AC, O’Brien SM, Detterbeck FC. Blunt tracheobronchial injuries: treatment and outcomes. Ann Thorac Surg 2001; 71:2059.

Chouliaras K, Bench E, Talving P, et al. Pneumomediastinum following blunt trauma: Worth an exhaustive workup? J Trauma Acute Care Surg 2015; 79:188.

Gómez-Caro A, Ausín P, Moradiellos FJ, et al. Role of conservative medical management of tracheobronchial injuries. J Trauma 2006; 61:1426.

de Lesquen H, Avaro JP, Gust L, et al. Surgical management for the first 48 h following blunt chest trauma: state of the art (excluding vascular injuries). Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015; 20:399.

Goh BK, Wong AS, Tay KH, Hoe MN. Delayed presentation of a patient with a ruptured diaphragm complicated by gastric incarceration and perforation after apparently minor blunt trauma. CJEM 2004; 6:277.

Toh CL, Yeo TT, Chua CL, Low CH. Diaphragmatic injuries: why are they overlooked? J R Coll Surg Edinb 1991; 36:25.

Zarour AM, El-Menyar A, Al-Thani H, et al. Presentations and outcomes in patients with traumatic diaphragmatic injury: a 15-year experience. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74:1392.

Reiff DA, McGwin G Jr, Metzger J, et al. Identifying injuries and motor vehicle collision characteristics that together are suggestive of diaphragmatic rupture. J Trauma 2002; 53:1139.

Chen JC, Wilson SE. Diaphragmatic injuries: recognition and management in sixty-two patients. Am Surg 1991; 57:810.

Voeller GR, Reisser JR, Fabian TC, et al. Blunt diaphragm injuries. A five-year experience. Am Surg 1990; 56:28.

Barkin AZ, Fischer CM, Berkman MR, Rosen CL. Blunt abdominal trauma and a diaphragmatic injury. J Emerg Med 2007; 32:113.

Beal SL, Pottmeyer EW, Spisso JM. Esophageal perforation following external blunt trauma. J Trauma 1988; 28:1425.

Moreno-Ramos MD, Serrano BV. Distal esophageal perforation secondary to blunt trauma diagnosed by computed tomography. Eur J Radiol 2004; 51:91.

Strauss DC, Tandon R, Mason RC. Distal thoracic oesophageal perforation secondary to blunt trauma: case report. World J Emerg Surg 2007; 2:8.

Gill SS, Dierking JM, Nguyen KT, et al. Seatbelt injury causing perforation of the cervical esophagus: a case report and review of the literature. Am Surg 2004; 70:32.

Glatterer MS Jr, Toon RS, Ellestad C, et al. Management of blunt and penetrating external esophageal trauma. J Trauma 1985; 25:784.

Peek GJ, Firmin RK. Isolated sternal fracture: an audit of 10 years’ experience. Injury 1995; 26:385.

Wojcik JB, Morgan AS. Sternal fractures–the natural history. Ann Emerg Med 1988; 17:912.

Odell DD, Peleg K, Givon A, et al. Sternal fracture: isolated lesion versus polytrauma from associated extrasternal injuries–analysis of 1,867 cases. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75:448.

von Garrel T, Ince A, Junge A, et al. The sternal fracture: radiographic analysis of 200 fractures with special reference to concomitant injuries. J Trauma 2004; 57:837.

Roy-Shapira A, Levi I, Khoda J. Sternal fractures: a red flag or a red herring? J Trauma 1994; 37:59.

Morgenstern M, von Rüden C, Callsen H, et al. The unstable thoracic cage injury: The concomitant sternal fracture indicates a severe thoracic spine fracture. Injury 2016; 47:2465.

Lederer W, Mair D, Rabl W, Baubin M. Frequency of rib and sternum fractures associated with out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation is underestimated by conventional chest X-ray. Resuscitation 2004; 60:157.

Stephens NG, Morgan AS, Corvo P, Bernstein BA. Significance of scapular fracture in the blunt-trauma patient. Ann Emerg Med 1995; 26:439.

Brown CV, Velmahos G, Wang D, et al. Association of scapular fractures and blunt thoracic aortic injury: fact or fiction? Am Surg 2005; 71:54.

Ropp AM, Davis DL. Scapular Fractures: What Radiologists Need to Know. AJR Am J Roentgenol 2015; 205:491.

Groh GI, Wirth MA. Management of traumatic sternoclavicular joint injuries. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19:1.

Macdonald PB, Lapointe P. Acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries. Orthop Clin North Am 2008; 39:535.

Traumatismo Abdominal Cerrado: Evaluación Inicial y Manejo en Adultos.